１模擬模型在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展

幾個世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一直在使用模擬模型培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。早在１７世紀(jì)，亞洲地區(qū)便已使用針灸模型；１８世紀(jì)伊始，歐洲地區(qū)也開始使用助產(chǎn)模型培訓(xùn)助產(chǎn)士。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中首次使用模擬模型是在２０世紀(jì)６０年代，其標(biāo)志是“復(fù)蘇安妮”（ＲｅｓｕｓｃｉＡｎｎｅ，一個復(fù)蘇訓(xùn)練模型）和“哈維”（Ｈａｒｖｅｙ，一個用來培訓(xùn)心臟學(xué)專家的真人大小的人體模型）的使用。２０世紀(jì)８０年代，麻醉學(xué)教育者借鑒航空和軍事訓(xùn)練領(lǐng)域使用模擬技術(shù)訓(xùn)練個人和團(tuán)體處理危機(jī)事件的經(jīng)驗，布置模擬訓(xùn)練環(huán)境以實施麻醉實踐。隨著互聯(lián)網(wǎng)及虛擬現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展，２０世紀(jì)的最后１０年成為模擬技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展的一個里程碑。在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，模擬技術(shù)廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)，如太空探索、核技術(shù)、汽車工業(yè)的安全保護(hù)系統(tǒng)研發(fā)等。每個行業(yè)在進(jìn)行耗費巨大或過于危險的系統(tǒng)測試之前，均會首先實施模擬以節(jié)約成本和降低風(fēng)險。近年來，更為經(jīng)濟(jì)、輕便的多功能模擬設(shè)備的應(yīng)用，尤其是高仿真模擬技術(shù)的迅速發(fā)展，推動了醫(yī)學(xué)教育的變革并影響著人們的日常生活。例如，醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)運用簡易心肺復(fù)蘇模型在公眾中普及急救技術(shù)；汶川大地震等自然災(zāi)害的頻發(fā)，促使政府部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用電腦裝置進(jìn)行災(zāi)難應(yīng)對的模擬演練。此外，醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)建設(shè)了越來越多的模擬實驗中心，希望給學(xué)生提供一個逼真但無風(fēng)險的模擬臨床實踐環(huán)境，為學(xué)生將來真正的臨床實踐做好充分準(zhǔn)備。與此同時，多個與模擬相關(guān)的區(qū)域性組織和國際組織相繼成立，如１９９３年成立的歐洲醫(yī)學(xué)模擬應(yīng)用協(xié)會（ＴｈｅＳｏｃｉｅｔｙｉｎＥｕｒｏｐｅｆｏｒＳｉｍｕｌａｔｉｏｎＡｐｐｌｉｅｄｔｏＭｅｄｉ－ｃｉｎｅ，ＳＥＳＡＭ）和２００４年成立的國際醫(yī)療保健模擬協(xié)會（ＴｈｅＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＳｉｍｕｌａｔｉｏｎｉｎＨｅａｌｔｈｃａｒｅ，ＳＳＨ）。這些學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)通過設(shè)立專業(yè)期刊和組織學(xué)術(shù)會議全面推動了模擬在世界范圍內(nèi)的應(yīng)用和發(fā)展。

２模擬教學(xué)在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

２．１模擬的概念

模擬是一種真實情境的展示。新牛津美語字典解釋道：“當(dāng)在進(jìn)行直接實踐的過程中遇到困難或風(fēng)險時，可以應(yīng)用模擬；或者可以將模擬作為一種學(xué)習(xí)或人員培訓(xùn)的手段”。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，模擬被描述為試圖“復(fù)制部分或全部必要的臨床狀況，以便這種狀況在臨床再現(xiàn)時可以被更快地認(rèn)識和處理”。Ｎｉｃｋｅｒｓｏｎ等給出了護(hù)理領(lǐng)域中模擬的定義。其中理論定義為模擬是一種結(jié)合了多種學(xué)習(xí)策略的以現(xiàn)實為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)過程，包括以學(xué)習(xí)者為中心的引導(dǎo)性反饋和以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)活動，以搭建理論知識或個人經(jīng)歷與臨床實踐之間的橋梁。操作性定義為模擬是一個以學(xué)習(xí)者為中心的過程，模擬出真實場景并允許學(xué)習(xí)過程在一個無偏見的，合乎倫理及安全的氛圍中進(jìn)行。

２．２護(hù)理教育中模擬的特征及理論框架

Ｎｉｃｋｅｒｓｏｎ等歸納出了模擬的三大特征，分別為知識習(xí)得、仿真性和成效。其中知識習(xí)得這一特征體現(xiàn)在理論聯(lián)系實際，結(jié)合引導(dǎo)性反饋中的討論、分析和反思，所獲得的知識保留率更高。仿真性是指模擬教學(xué)對現(xiàn)實的模擬程度，分為高度仿真、中度仿真、低度仿真３個層次，可以根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選擇對應(yīng)的仿真設(shè)置。成效包含技能發(fā)展、知識整合、評判性思維、獨立、自信心和學(xué)習(xí)者滿意度等６大要素。Ｊｅｆｆｅｒｉｅｓ等綜合了護(hù)理、醫(yī)學(xué)及其他學(xué)科的模擬教學(xué)相關(guān)的理論和實踐性文獻(xiàn)中的觀點發(fā)展出了護(hù)理教育中模擬的理論框架。含有教師因素、學(xué)生因素、需融入到指導(dǎo)中的教學(xué)實踐、模擬教學(xué)設(shè)計特征和預(yù)期的學(xué)習(xí)成效５個概念成分，每一個概念成分都可以通過細(xì)化的變量進(jìn)行操作。筆者綜合模擬的各項特征及要素，整理出了“護(hù)理教育中的模擬設(shè)計要素”。主要包括４方面。①教師職責(zé)：細(xì)化課程目標(biāo)，密切聯(lián)系臨床，提供真實案例，設(shè)計清晰流程，再現(xiàn)仿真情境，多重角色互換。②學(xué)生職責(zé)：提前充分預(yù)習(xí)，明晰模擬目標(biāo)，回顧背景知識，熟悉模擬流程，團(tuán)隊密切合作，角色分配明確。③設(shè)計要點：目標(biāo)適切，匹配學(xué)習(xí)者知識及能力；復(fù)雜程度適度，模擬情境由簡單至復(fù)雜，不確定性由低到高；充分告知，包括情境內(nèi)容、流程、所需時間、角色要求、預(yù)期目標(biāo)；直觀仿真，包括環(huán)境、設(shè)備、模擬人等設(shè)置接近臨床環(huán)境；決策觸發(fā)點明確，提示恰當(dāng)；模擬后討論注重引導(dǎo)式反思、鼓勵分享。④實施模擬：自主探索，積極參與，即時反饋，團(tuán)隊共商，師生互動，形式多樣，角色輪換（病人及其家屬、護(hù)士、觀察者），教師高期待，學(xué)生高自我實現(xiàn)。

２．３護(hù)理教育中的模擬類型

模擬可以分為現(xiàn)場模擬和虛擬模擬。現(xiàn)場模擬是指將模擬與真實的臨床環(huán)境結(jié)合，提升真實感和安全，在限定時間內(nèi)反復(fù)練習(xí)。虛擬模擬是指以計算機(jī)為基礎(chǔ)的模擬如虛擬醫(yī)院等。按仿真程度，模擬經(jīng)歷了從低到高的發(fā)展過程。在低度仿真階段，多是用案例分析讓學(xué)生了解病人的臨床狀況或用角色扮演使學(xué)生融入特定的臨床情境中。隨后是使用簡單或復(fù)雜的局部訓(xùn)練模型，如靜脈手臂、導(dǎo)尿模型、簡易心肺復(fù)蘇模型等，用于幫助學(xué)生訓(xùn)練特定技能。使用計算機(jī)的模擬科技含量更高，參與者在臨床情境中可以通過人－機(jī)對話的形式來獨立分析和解決問題、實施技能和做出臨床決策。與真人相似，可以眨眼、流淚，有呼吸、心搏等生命體征，能與學(xué)生對話，并對學(xué)生的操作產(chǎn)生相應(yīng)反應(yīng)的逼真精致的高仿真模擬人，則可以為學(xué)習(xí)者提供高度仿真的臨床情景以及高水平的人機(jī)互動。此外，由經(jīng)過訓(xùn)練的人，依照劇本來扮演病人角色，能準(zhǔn)確、逼真、恒定地表現(xiàn)病人病情的模擬形式，即標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬人也被廣泛應(yīng)用于學(xué)生互動性較高的技能練習(xí)。

２．４護(hù)理教育中的模擬教學(xué)流程

可以將模擬教學(xué)的開展視為一個項目計劃，需要在正確的時間、地點，用正確的成本和方法，給正確的人教導(dǎo)正確的信息。模擬教學(xué)可以分成不同的階段。首先需要制定并改進(jìn)模擬方案；其次需要對教師尤其是剛接觸模擬的教師提供培訓(xùn)；最后便是實施模擬方案并進(jìn)行評價。以高仿真模擬為例的具體實施階段的具體流程：設(shè)計模擬案例—模擬案例編程—運行模擬案例—進(jìn)行引導(dǎo)性反饋—效果評價。如此不斷循環(huán)。

２．５模擬運用于護(hù)理實踐初學(xué)者的教育中

日益復(fù)雜的臨床環(huán)境、病人住院時間縮短及維權(quán)意識的增強(qiáng)和嚴(yán)峻的護(hù)理人員短缺，使護(hù)生在臨床實習(xí)或新手在實施操作時承受巨大壓力。模擬可以為初學(xué)者提供反復(fù)練習(xí)的機(jī)會，還可以為初入臨床的新人提供一些應(yīng)對罕見或高風(fēng)險情境的臨床實踐機(jī)會。在模擬學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生可以從中吸取教訓(xùn)并糾正錯誤；而這種錯誤并不會危及病人，也不需要理論課堂教師和臨床帶教老師的介入、糾正和控制。學(xué)生可以重復(fù)訓(xùn)練同一個臨床情景，用模擬學(xué)習(xí)來調(diào)整目標(biāo)，這些都為學(xué)生進(jìn)入臨床實踐做了充分準(zhǔn)備。因而模擬教學(xué)已被整合入各個層次的護(hù)理課程體系以及臨床的新職工培訓(xùn)計劃；在過去幾十年間，教育或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)模擬項目以增強(qiáng)病人安全，提升護(hù)理管理能力。同時，這些模擬項目涵蓋護(hù)理的各個領(lǐng)域，除基礎(chǔ)護(hù)理、健康評估和內(nèi)外科護(hù)理外，還涵蓋急、危重癥護(hù)理，婦產(chǎn)科、兒科護(hù)理，災(zāi)難管理，姑息護(hù)理，社區(qū)護(hù)理和精神科護(hù)理等。諸多研究表明，運用模擬教學(xué)可以緩解緒學(xué)生的焦慮，增強(qiáng)同理心，提升自信和自我效能，提高學(xué)習(xí)滿意度，增強(qiáng)溝通能力、評判性思維能力、臨床決策能力和多學(xué)科合作能力。

２．６模擬作為評估或評價工具

模擬在麻醉學(xué)領(lǐng)域被用于麻醉者的工作評估，紐約州麻醉協(xié)會用智能的人類模擬裝置去評價和糾正麻醉師技術(shù)失誤。而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（也已被運用于執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。然而，在護(hù)理中模擬通常作為一種教學(xué)策略而非評估或評價方法。盡管用模擬的方法來評估或評價能力的有效性、可靠性沒有得到嚴(yán)格的論證，但在護(hù)理領(lǐng)域中，模擬將越來越多地用于測評形成性評價和執(zhí)照考試以及資格認(rèn)證

２．７模擬教學(xué)的優(yōu)勢

護(hù)理教育者如果僅僅因為模擬教學(xué)是一種熱門的教學(xué)方法而將其引入課程教學(xué)的話是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。相反地，需要將模擬教學(xué)的優(yōu)勢同課程設(shè)計充分結(jié)合。由于模擬教學(xué)在安全的模擬中心進(jìn)行，消除了對病人的威脅，學(xué)生可以不斷練習(xí)，放心大膽地操作而不用擔(dān)心風(fēng)險，從而使學(xué)習(xí)成為最主要的任務(wù)。模擬也為學(xué)生提供大量機(jī)會去練習(xí)一些在臨床中可能根本不會遇到的罕見、高風(fēng)險的操作，以彌補實踐經(jīng)驗的不足，為處理危機(jī)狀況做準(zhǔn)備。良好的模擬設(shè)計可以幫助學(xué)生整合評估資料，應(yīng)對臨床的實際狀況，做出合理的臨床決策，反思實踐過程，評判性地分析自己的行為，反思自己的技能，評價他人的臨床判斷。護(hù)生和新職工可以根據(jù)對自己錯誤的分析、指導(dǎo)者提供的反饋信息或高精密電腦輔助模擬設(shè)備提供的即時反饋，通過重復(fù)訓(xùn)練來提高自己的專業(yè)水平。護(hù)理教育者可以通過模擬設(shè)計重塑教與學(xué)的過程，而不是陳述事實；成為促進(jìn)者而非講授者；指導(dǎo)學(xué)習(xí)者回顧并評判性評價其護(hù)理過程。同時，學(xué)生成為積極的學(xué)習(xí)者，不再通過單純的記憶方式獲取知識，在具體情境中思考并應(yīng)用所學(xué)的東西，而不只是提供基于事實的測驗答案。當(dāng)學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)時，獲得的知識會更牢固，而模擬教學(xué)正是這樣一種積極的學(xué)習(xí)方式。正是基于這些優(yōu)勢，模擬教學(xué)得到了學(xué)習(xí)者和教育者的積極評價。

２．８運用模擬教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)

任何針對教學(xué)策略和實踐的研究都不易進(jìn)行。習(xí)慣了傳統(tǒng)的講授式教學(xué)的學(xué)習(xí)者需要改變學(xué)習(xí)習(xí)慣以適應(yīng)模擬教學(xué)。與此同時，模擬教學(xué)要求學(xué)習(xí)者積極參與整個過程，強(qiáng)調(diào)溝通和團(tuán)隊合作，要求學(xué)習(xí)者投入到模擬情境，參與討論并以不評判的姿態(tài)指出他人存在的問題并進(jìn)行反思，這些都會給學(xué)習(xí)者帶來壓力。相較于學(xué)生面臨的挑戰(zhàn)，模擬教學(xué)在護(hù)理教育中的運用給護(hù)理管理者和教育者帶來的挑戰(zhàn)似乎更大。模擬教學(xué)所需的費用、場地、計算機(jī)知識以及技術(shù)性支持、人員、時間均會帶來挑戰(zhàn)。模擬教學(xué)的發(fā)展需要大量資金支持，包括設(shè)備的固定成本（模擬病人或局部模型）和相關(guān)的操作、維護(hù)、故障檢查和修理等費用等。同時，模擬中心所需的場地問題也不可忽視，模型及支持設(shè)備安置區(qū)域、倉庫、情景模擬區(qū)域、觀察者區(qū)域、遠(yuǎn)離模擬場所的討論區(qū)域（引導(dǎo)性反饋）等都需考慮進(jìn)來。此外，由于模擬教學(xué)被運用到越來越多的課程，具備相應(yīng)資質(zhì)的模擬中心的實驗人員和技術(shù)性支持人員也須納入考慮。教師的興趣、能力和時間是面臨的最緊迫的問題。尤其是高仿真模擬教學(xué)，護(hù)理教育者是否能夠理解高度復(fù)雜和精密設(shè)備的操作原理和程序設(shè)計尤為重要。此外，模擬設(shè)計及實施所耗費的時間遠(yuǎn)比課堂講授要多。然而，由于模擬涉及由以教師為中心到以學(xué)生為中心的模式轉(zhuǎn)變，故創(chuàng)作臨床情景僅僅是個開頭。教師還需要預(yù)設(shè)在模擬過程中學(xué)生可能會有的不同反應(yīng)，并做好準(zhǔn)備，由于在同一時間只有少數(shù)學(xué)生（參與者和觀察者）可以參與到模擬實踐中，教師必須反復(fù)提供模擬的機(jī)會。然而，模擬在護(hù)理和醫(yī)學(xué)教育中所面臨的最大的挑戰(zhàn)之一在于，護(hù)理教育者要驗證它和傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，在幫助學(xué)生提供護(hù)理服務(wù)方面是否具有優(yōu)勢。在評價模擬教學(xué)的成效方面，目前還沒有很好的工具。同時，還需要進(jìn)行深入研究以證明模擬教學(xué)在經(jīng)濟(jì)和教育方面的可行性。當(dāng)今的學(xué)生是在高度信息化和科技高速發(fā)展的環(huán)境下成長起來的，他們理應(yīng)享有以學(xué)生為中心的、吸收了最新科學(xué)技術(shù)的教學(xué)方法，以此進(jìn)行更高效、更實際、更安全地學(xué)習(xí)，從而為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。因此，我們必須推進(jìn)護(hù)理教育科學(xué)的發(fā)展，以便更好地面對這些挑戰(zhàn)并促進(jìn)教學(xué)實踐。

３小結(jié)

護(hù)理是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，隨著護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步和模擬技術(shù)的飛速發(fā)展，護(hù)理教育者應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到模擬教學(xué)在護(hù)理教學(xué)中的優(yōu)勢和挑戰(zhàn)，并充分利用模擬這一教學(xué)策略促進(jìn)教學(xué)。模擬教學(xué)在護(hù)理教育中具有廣闊的應(yīng)用前景，但需要更多的研究來證實其作為教學(xué)和評價方式的價值。

作者：楊冰香 王愛玲 喻思紅