1步驟和方法

1.1研究對象

本課題以牡丹江醫學院2009級臨床醫學專業本科生為研究對象?，F階段該年級學生為大四第二學期，已基本學完衛生統計學、診斷學、外科學、內科學、傳染病學等臨床醫學課程，即將進入臨床畢業實習階段。隨機抽取該學年6個班級學生，其中3個班級開展以循證醫學思想為指導的流行病學教學實踐，另外3個班級按傳統模式開展教學。

1.2調查問卷

課程結束后現場發放調查問卷，學生獨立填寫，當場回收。內容包括:

(1)你是否對循證醫學思想與方法感興趣?

(2)你是否了解循證醫學思想與知識?

(3)你覺得是否有必要按偱證醫學模式開展流行病學的教學?

(4)在今后的學習和工作中你是否考慮用循證醫學的思想解決臨床問題?

(5)你學習本課程的目的是否達到了?

(6)你對該課程的建議?

1.3前期準備

按照新的標準循證醫學將流行病學研究證據按質量和可靠程度分為五級，其中大樣本的臨床隨機對照試驗(Ｒandomcontroltrial，ＲCT)和ＲCT的系統評價結果是最可靠的依據，這就要求在教學中要強調在進行臨床科研設計時應盡可能按照循證醫學的要求開展高質量的ＲCT實驗研究。首先，培養了能實踐循證醫學和傳授循證醫學知識并具有豐富教學經驗的流行病學教師。其次，任課教師在醫學文獻檢索、醫學統計學、英語、計算機等方面均具有比較高的水平，同時教師已熟練運用啟發式、引導式等教學方法開展教學活動。再次，學校具有必要的條件，使研究證據的查尋及時、方便、簡捷。具備常用的醫學文獻數據庫，如CNKI數據庫、重慶維普數據庫、萬方醫學數據庫、Pubmed數據庫、Cochrane圖書館等。

1.4實施過程

在流行病學教學中開展基于循證醫學思想的教學模式，按照循證醫學的各個環節設計教學過程，有目的、有計劃地進行訓練，具體過程如下。

1.4.1確定臨床實踐中的問題由流行病學家及臨床專家集體討論，確定臨床中常見的典型病例，并進行仔細的分析論證，發掘出需解決的臨床問題。由經驗豐富的流行病學教師帶領學習小組(每小組8～10人，每班分3～4組)，利用案例材料，開展循證實踐，引導學生將在病因、預后及預防方面的臨床情況轉換為一個可以回答的問題形式。如實習內容為導致腦卒中的可預防性危險因素是:“目前首要的危險因素可能是高血壓，但也不排出其他危險因素”，就可以把這次實習的內容確定為一個具體循證醫學問題“導致腦卒中的最大可預防性危險因素”。

1.4.2檢索收集證據根據上述提出的問題，學生利用CNKI數據庫、重慶維普數據庫、萬方醫學數據庫、Pubmed數據庫、Cochrane圖書館等檢索資源，以期尋找可以回答上述問題的最佳證據。通過互聯網檢索到了2個高血壓指南(美國和歐洲各1個)，均為循證指南。

1.4.3評價證據對獲取的證據按照流行病學及循證醫學質量評價的標準進行評價。引導學生如何對證據的質量和可靠程度進行分級，“去粗取精、去偽存真”，通過統計學方法(如Meta－Analysis)得出確切的結論。

1.4.4總結由帶教老師進行總結，解答學生存在的疑問，指出學生在文獻檢索及評價文獻方面的不足。

1.5數據分析

采用Epidata3.0建立數據庫，利用SPSS18.0進行數據分析。

2結果

課程結束后現場發放調查問卷，學生獨立填寫，當場回收。共發出220份問卷，回收220份，回收率100%。在是否對循證醫學思想與方法感興趣、是否了解循證醫學思想與知識兩方面實驗班學生與對照班學生結果無差異(均P＞0.05);在是否有必要按偱證醫學模式開展流行病學的教學及今后的學習和工作中是否考慮用循證醫學的思想解決臨床問題方面結果有差異(均P＜0.05);按兩種模式開展教學，學生均反映達到學習本課程的目的;在對課程改進提出的建議中，有50%的學生希望增加課時。總體結果表明，本次的教學實踐達到了預期目的。

3討論

21世紀臨床醫學教學模式正在經歷著由經驗醫學逐漸向循證醫學轉變的革命。循證醫學既是一種新的思維方式，又為流行病學教育和實踐提出了更高的要求。作為未來的臨床醫生，對其進行基于循證醫學模式的教育，使其認清經驗醫學的缺陷和循證醫學的優勢，并在今后的臨床實踐中進行應用，有助于使我國的傳統醫學模式向現代醫學模式轉變，促進臨床事業的發展。經過本次實踐，更多的同學傾向在今后的學習和工作中考慮用循證醫學的思想解決臨床問題。本次的教學實踐達到了預期目的，以循證醫學思想指導臨床醫學專業流行病學的教學具有傳統醫學教育不可比擬的優勢，通過循證實踐教導學生掌握在臨床工作中發現問題、規范研究、尋找及應用證據的技能，最終能進行更合理的臨床決策。循證醫學同時還是一門“授人以漁”的學習方法，有利于學生知識的自我更新，并注重養成積極獨立地獲取和運用新知識新方法的意識和能力。當然，僅僅做到上述這些對實踐基于循證醫學的教學來說是遠遠不夠的，教師應該在整個教學的過程中，時刻不忘培養學生的循證醫學意識。因此，將循證醫學的理念引入流行病學的教學當中，是流行病學教學改革的一項重要任務，也是21世紀醫學教育的發展方向。

作者：單位：關紅軍 董凱 郭毓鵬 魯俊華 李永男 楊勇 李淼晶 ?，摤?姚立巖 李曉霞 單位：牡丹江醫學院