一、臨床醫(yī)學(xué)本科生“早臨床”的意義

不少研究認(rèn)為實施“早臨床”可以改善“以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育下理論和實踐聯(lián)系不緊密的情況?！霸缗R床”是我國根據(jù)國情，積極轉(zhuǎn)變教育理念，整頓教育資源所提出的醫(yī)學(xué)“三早(包括早臨床，早科研，早社會實踐)”教育中最基本的環(huán)節(jié)，也是我國醫(yī)學(xué)教育與世界接軌的重要手段之一。以美國為例，美國的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式是西方國家醫(yī)學(xué)教育的模板。美國醫(yī)學(xué)學(xué)制為四年，第1、2年學(xué)習(xí)臨床前醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，第3、4年的時間都發(fā)生在教學(xué)醫(yī)院的病房或社區(qū)門診。美國學(xué)生在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)入各科室實習(xí)、觀察并參與患者的治療。與我國的醫(yī)學(xué)學(xué)制相比，美國的“早臨床”教育是“前瞻性”學(xué)習(xí)，能激勵學(xué)生主動學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，主動解決問題，實現(xiàn)基礎(chǔ)知識與臨床知識的結(jié)合。我國的臨床本科生教育是“回顧性”學(xué)習(xí)，學(xué)生被動接受知識，單純地實現(xiàn)基礎(chǔ)知識與臨床知識的轉(zhuǎn)移。在“早臨床”過程中，學(xué)生跟隨帶教老師查房、問診、為病人檢查、觀看手術(shù)過程與臨床基本技術(shù)操作，有疑問即提出。此過程可刺激學(xué)生在學(xué)習(xí)中尋求答案，發(fā)現(xiàn)新問題，從而深刻理解臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的聯(lián)系。在醫(yī)院見習(xí)過程中可提前熟悉醫(yī)院的運作，為自己的實習(xí)打下基礎(chǔ)。另外，在“早臨床”過程中，能培養(yǎng)學(xué)生的溝通技能。在國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(InstituteforInternationalMedicalEducation，IIME)所制定的本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”中，溝通技能是基本核心之一。在西方國家，溝通技能的重要性甚至超過醫(yī)學(xué)教育中的醫(yī)學(xué)教育本身。因此，良好的溝通技能是醫(yī)學(xué)生成為一名合格的醫(yī)生不可或缺的因素。同時，學(xué)生與病人接觸的過程能對病人受疾病的折磨有感性認(rèn)識，這對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷，建立良好的醫(yī)患關(guān)系尤為重要。特別是近年來患者法律意識和維權(quán)意識空前高漲，醫(yī)務(wù)界正在面對全社會對醫(yī)療活動近乎嚴(yán)酷的審視和要求，良好的溝通技能越來越能體現(xiàn)出它的重要性。

二、我國臨床醫(yī)學(xué)本科生以“早臨床”為核心的教學(xué)改革

(一)高等醫(yī)學(xué)院校“早臨床”制度的推行

隨著社會的發(fā)展，我國的高等醫(yī)學(xué)院校都認(rèn)識到當(dāng)今時代迫切需要高素質(zhì)，綜合能力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員。而我國傳統(tǒng)以“學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)教育模式造成的基礎(chǔ)與臨床嚴(yán)重脫節(jié)，不利于培養(yǎng)高素質(zhì)、綜合能力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員。近年來，許多高等醫(yī)學(xué)院校推行的臨床本科生“早臨床”教育，仍停留在學(xué)生自愿進(jìn)行臨床見習(xí)的階段，學(xué)生不夠重視，其成效不顯著。因此，推行臨床本科生“早臨床”制度，將在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課的低年級學(xué)生推向臨床是必不可少的舉措。

(二)醫(yī)學(xué)院校與附屬醫(yī)院實踐平臺的打造

醫(yī)學(xué)高等院校應(yīng)與附屬醫(yī)院達(dá)成共識為醫(yī)學(xué)生提供最直接的實踐基地。附屬醫(yī)院也借助醫(yī)學(xué)高等院校的醫(yī)學(xué)人才資源和科研優(yōu)勢更好地開展醫(yī)療服務(wù)與科研工作，雙方相互促進(jìn)，共同發(fā)展。

(三)臨床實踐基地教師隊伍的建設(shè)

高等院校附屬醫(yī)院作為實踐教學(xué)基地，則附屬醫(yī)院的教師隊伍建設(shè)是教學(xué)改革中最重要的一環(huán)。臨床實踐基地教師隊伍帶教質(zhì)量直接影響學(xué)生“早臨床”的培養(yǎng)質(zhì)量。學(xué)校和實踐教學(xué)基地要讓臨床教師明確自己的責(zé)任與義務(wù)，對臨床教學(xué)職稱的聘任制度要嚴(yán)格把關(guān)，建立臨床教師評價體系，評價教師的理念，臨床操作標(biāo)準(zhǔn)化，臨床能力，講解能力。有些教師在帶教過程中，由于學(xué)生處于低年級的學(xué)習(xí)，未學(xué)習(xí)專業(yè)課，不熟悉臨床工作，教師更愿意將機(jī)會給高年級的學(xué)生或選擇自己完成工作。因此，臨床教師的理念和責(zé)任義務(wù)的明確，決定帶教質(zhì)量和學(xué)生臨床學(xué)習(xí)效果。另外，教師帶教時對于教學(xué)內(nèi)容的講解方式?jīng)Q定學(xué)生對臨床知識的接受程度。在此問題上，可采取臨床教學(xué)實踐基地師資培訓(xùn)制，以提高教師的教學(xué)水平。同時選派學(xué)校經(jīng)驗豐富的教授或講師到附屬醫(yī)院進(jìn)行示范教學(xué)，與附屬醫(yī)院的臨床教師隊伍互動交流，讓臨床教師充分了解低年級醫(yī)學(xué)生與高年級醫(yī)學(xué)生對知識接受方式的不同，便于教師帶教時調(diào)整自己的講解方式。

(四)“早臨床”教學(xué)過程中PBL教學(xué)模式的采用

在臨床教學(xué)過程中，對于教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)采用PBL(Problem-BasedLearning，PBL)教學(xué)模式。該教學(xué)模式在1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首次提出。PBL以非教授講授為主，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者合作和自主探究來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的方法和自主學(xué)習(xí)能力。在臨床教學(xué)中，PBL以病例衍生的問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，臨床教師為導(dǎo)向，啟發(fā)學(xué)生以問題為指導(dǎo)，探索解決問題的方法。臨床教師在教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)醫(yī)學(xué)知識運用到臨床實踐中，實現(xiàn)從理論到臨床知識的過渡，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和獨立解決分析問題的能力。總之，在我國臨床醫(yī)學(xué)本科生教育中以“早期接觸臨床”為核心進(jìn)行教學(xué)改革，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式，能解決我國臨床醫(yī)學(xué)本科生教育中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床嚴(yán)重脫節(jié)的問題，實現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床的結(jié)合。

作者：李翠蘭 湯曦 鄧依凡 宋麗萍 劉凱杰 廖一名 單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣州醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院 香港教育學(xué)院