口腔修復學是口腔醫學的主干學科之一，是一門理論性與實踐性并重的學科。目前，國內眾多口腔醫學院校的本科教學多采用“理論+實踐”為主的教學模式。這種教學模式的缺點是理論授課與臨床實習脫節，導致學生進入臨床實習時還沒有形成足夠的臨床思維，無法靈活運用所學知識從多角度、多層面思考來制定整體診療方案。而口腔修復學恰恰是一門知識點多、與其他學科交叉廣泛的課程，對于學生/醫生的臨床思辨能力要求很高。往往1個病例有2～3種治療計劃，如何選擇最佳的治療方案，是經常困惑學生的難題。從往屆學生的試卷成績分析中發現，客觀題正確率較高，而考察靈活運用基本知識能力的病例分析題失分較多。主要原因在于學生臨床思維能力不足，對于一些知識點機械套用，理解不透徹。國內外很多的教學研究結果都證實:結合臨床病例并進行分析討論的學習，能有效提高學生的興趣和效率［1－2］。因此，在口腔修復學本科理論教學中，我們嘗試探討使用基于臨床思維辯論模式的病例教學法，讓學生們在參與臨床醫生實際工作的同時，積極開展討論與學習，以期更好的培養學生分析、解決問題的能力，增強學生們的臨床思維能力，從而為口腔實習階段奠定堅實的基礎。

1教學設計與方法

1．1教學對象

在第四軍醫大學口腔醫學院2009級五年制口腔醫學專業本科學生的口腔修復學專業課授課中引入基于臨床思維辯論模式的病例教學法，共計35名學生，以此為觀察對象。

1．2教學方法的制定

基本模式和流程為:收集病例－發現問題－自學討論－分組辯論－小結。在牙列缺損修復章節的知識初步講解完后，引入基于臨床思維辯論模式的病例教學法，設2次課，共5學時(表1)，針對牙列缺損修復單元的知識進行整合，2次課之間間隔約1周，使學生有足夠的時間進行準備。

1．2．1臨床病例的收集和選擇根據口腔修復學理論和實踐教學大綱、口腔執業醫師考試大綱及住院醫師規范化培訓的要求為主線，由帶教老師合理選擇牙列缺損的臨床病例，要求病例具有一定的代表性和靈活性，可有2～3種修復方案以供選擇。在預約好的時間由帶教老師帶領學生對患者進行臨床檢查和病歷資料的收集，包括患者的主訴、現病史、既往病史;進行口內檢查;記錄檢查結果;拍攝口內照片和需要的放射線片;制取石膏研究模型并轉移頜位關系。在這一過程中讓學生對臨床的標準化處理流程有一個清晰地認識。資料初步收集完成后，由老師帶領學生進行整理并制作病例匯報幻燈。其后，老師根據所選的病例再精選相關的文獻資料供學生延伸閱讀。

1．2．2教學實施辯論前1月給學生分發制作好的病例匯報幻燈、文獻資料、討論提綱，并布置思考題。鼓勵學生在預習過程中自行通過網絡、教科書、專業參考書和期刊進一步搜集相關資料。將學生分為6組，每組的人數在6人左右，每2組組成一組辯論對手，由1名老師帶領。各組內再由學生自行推選出1名組長，1名記錄員。學生分組后隨機抽取第二次課的一個臨床病例準備辯論。辯論前由各組組長負責組織2～3次的組內討論，同時列表整理患者問題，對需要解決的臨床問題進行討論的準備。記錄員負責記錄整理組內討論時有價值的結果并形成辯論思路。在討論過程中，老師主要起引導作用，引導學生的思路，分別形成正方觀點和反方觀點。同時注意引導討論按教學要求逐層深入，避免跑題，老師應對學生在討論中的表現作相關記錄并給予評價。第一次課的第一學時主要由教師對“牙列缺損修復設計原則”進行簡介，引起學生的學習興趣，并啟發、引導學生總結一些必要的設計原則，進一步以一個臨床病例引導學生實際應用這些原則進行設計并進行討論。第二次課為臨床病例辯論環節，首先各小組學生代表以幻燈形式匯報患者的基本病情、課前本組討論的要點，分析病情并提出本組認為最佳的治療方案，同時要引用教材及文獻上的內容來提供依據。辯論對手則針對同一病例提出自己小組的意見。針對存在的問題和雙方觀點的差異，2組互相提問并展開辯論。在回答問題環節，不同學生小組還要回答評委老師和其他聽眾提出的問題。最后，評委根據每組的答辯效果和回答問題情況進行點評。在辯論結束后，每組將總結和感受上傳至修復科網絡教學平臺，由教學組長進行教學效果的分析和評價。

1．3教學效果評價方法

課程結束，以自填式調查問卷方式了解學生對于該課程的評價及建議。問卷包括封閉式及開放式問題，封閉式問題采用Likert5點式量表，非常顯著、比較顯著、一般、比較少、非常少分別記為5、4、3、2、1分，5分和4分記為認同。采用不定項選擇統計學生認為通過本課程自身的收獲，并讓學生按其程度排列前3名，分別記為3、2、1分，未列入前3名的因素記為0分。數據采用SAS9．2處理。等級資料用中位數進行描述性統計分析。為了彌補調查問卷收集信息的不足，還對部分學生、帶教教員以及參加旁聽的老師進行了個別訪談，以便更全面的掌握來自學生和老師雙方面的反饋。

2結果

共發放調查表35份，回收35份，回收率100%，有效率100%。學生對辯論模式的病例教學法課程授課效果的評價見表2，除培養科研思維、提高發現和解決問題的能力外，其他各條目的中位數均約為4?？梢钥闯?，88．6%的學生認為這種教學模式在提高表達能力方面有比較顯著及以上的效果;82．8%的學生認為在提高查閱和分析資料能力方面有比較顯著及以上的效果;77．2%的學生認為在促進積極主動學習方面有比較顯著及以上的效果;82．9%的學生認為這種授課方式與傳統方法相比可學到更多知識，80%的學生認為在提高團隊協作能力方面有比較顯著及以上的效果;62．8%的學生認為在提高發現和解決問題能力方面有比較顯著及以上的效果;沒有學生認為這種教學模式在激起學習興趣方面效果少，48．6%的學生認為在培養科研思維方面有比較顯著及以上的效果;74．3%的學生希望今后教學中繼續應用這樣的辯論模式的病例教學法模式。71．4%的學生認為采用辯論模式的病例教學法學習負擔能夠接受。學生的收獲根據選擇量從多到少排列依次是:提高表達能力、提高發現和解決問題的能力、提高團隊協作能力、提高查閱和分析資料能力、激發口腔修復學學習興趣、提高幻燈制作能力、培養科研思維。根據收獲對學生的影響由大到小排列依次是:提高表達能力、提高發現和解決問題的能力、提高團隊協作能力、激發學習興趣、提高查閱和分析資料能力、提高幻燈制作能力、培養科研思維。

3討論

口腔修復學是一門實踐性非常強的學科，不僅理論課程內容較多，而且臨床實際情況又復雜多變，在短時間內既掌握好理論知識還要能夠靈活應用非常困難。如何提高教學效果是大家一直關注的問題。目前國內外的教學重點越來越傾向于培養學生的臨床思維和動手能力。為適應現代醫學教育的發展，世界各國都在積極進行各種醫學教育改革。最具代表性的是以問題為基礎的教學(prob-lem-basedlearning，PBL)和以病例為引導的教學(case-basedstudy，CBS)。很多研究都證實這些全新的教學模式可以在很大程度上提高學生學習的主動性，促進師生間互動交流，增強學生綜合素質，對培養學生解決實際問題的能力非常有效。我們思考在口腔修復學的教學中，若能在理論課程階段學習后運用這些模式進行融會貫通，則既能促進理論知識的理解，又能早接觸臨床。因此教研室在牙列缺損修復章節的知識初步講解完后，嘗試引入基于臨床思維辯論模式的病例教學法。結果顯示:絕大部分學生均能夠認可在理論課程階段學習后應用這種教學模式進行知識的整合。在提高表達能力、提高分析資料能力、促進積極主動學習等方面均給予了較高評價。此外，結合教研室自行構建的網絡課程平臺，學生們能夠充分利用網絡課程平臺上的資源，將被動學習轉為主動學習，從而有助于實現從“教師中心型”教育向“學生中心型”教育的轉變。針對傳統的教學方法很難調動學生的主動性、提高教學效果，基于臨床辯論模式的綜合病例教學法，使得本科學生能夠更早的參與臨床診療過程，基本掌握接待患者的程序，熟悉醫患交流與溝通技巧，不僅能提高學生的學習熱情，而且對其今后臨床工作的開展大有益處。同時，在以小組為單位制定診療方案時，培養了學生們的團隊協作能力;而開展分組辯論，則達到了培養學生“學習理論知識－應用理論知識”的能力。在辯論前，學生們通過仔細整理臨床資料，分析和討論問題，不僅提高了查閱和分析資料的能力，而且拓寬了知識面;另一方面，也提高了學生們的幻燈制作能力。在辯論后，根據其他小組和點評老師的意見撰寫總結報告，則培養了獨立判斷、分析、解決臨床問題的能力。實踐發現，這些訓練均有助于發揮學生的積極主動性。在基于臨床辯論模式聯合病例教學法的實施中，也不能忽視帶教教師的作用。和傳統的教學方法不同，帶教教師應切實轉換教學理念，在帶領學生參與臨床診療過程中，應重點強調理論內容在臨床的體現。在辯論準備階段，教師還可以通過網絡課程平臺，隨時對學生在網絡課程平臺上的留言和答案進行回復，并且提供相關文獻，把主動權還給學生，來鍛煉他們分析和獨立思維的能力、提高知識運用的能力和融會貫通的能力等綜合素質。綜上所述，在重視理論教學的基礎上，引入基于臨床辯論模式聯合病例教學法，能夠使學生加強理論和實踐的聯系，使對理論知識的理解更為透徹;通過臨床辯論的過程，則進一步鍛煉了學生的臨床思維能力和邏輯表達能力，是一種有效的教學方式。

作者：馬楚凡 吳江 李冬梅 田敏 黃靜 張少鋒 陳吉華