目前由于多種因素導(dǎo)致不合理用藥的現(xiàn)象十分嚴(yán)重。不合理用藥主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:無(wú)適應(yīng)證用藥、重復(fù)給藥、選用藥品不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜及適應(yīng)證不適宜等。為促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，我院制定了藥品分級(jí)管理制度，并于2013年1月起安排臨床藥師(每周2次)，參與臨床藥物治療工作、藥品不良反應(yīng)報(bào)告收集整理、抗菌藥物等藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)，及時(shí)干預(yù)不合理用藥問(wèn)題，減少不合理用藥的發(fā)生?，F(xiàn)將臨床藥師對(duì)急診醫(yī)學(xué)病房不合理用藥的藥學(xué)干預(yù)情況報(bào)道如下。

1資料與方法

臨床藥師在2014年1～12月對(duì)急診醫(yī)學(xué)病房不合理用藥進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，臨床藥師通過(guò)對(duì)急診醫(yī)學(xué)病房查房、會(huì)診，參與臨床藥物治療，對(duì)不合理用藥進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，根據(jù)診斷、性別、年齡、住院時(shí)間、病程概述、使用抗菌藥物情況，以及是否有用藥指征、選用藥物是否恰當(dāng)、用法用量是否正確、聯(lián)合用藥是否合理、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、重復(fù)用藥等方面評(píng)價(jià)使用抗菌藥物是否合理。

2結(jié)果

2．1不合理用藥比率明顯下降

臨床藥師藥學(xué)干預(yù)臨床不合理用藥前，急診醫(yī)學(xué)病房不合理用藥比率是25．4%，經(jīng)過(guò)1年的工作，臨床藥師通過(guò)查房、查看病歷用藥醫(yī)囑單，參與臨床藥物治療，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，臨床藥師藥學(xué)干預(yù)后，不合理用藥比率下降至3．2%，臨床不合理用藥的現(xiàn)象明顯下降。

2．2不合理用藥的現(xiàn)象明顯減少

在2014年1～12月工作中，臨床藥師對(duì)急診醫(yī)學(xué)病房干預(yù)49份病歷，提出建議49份，建議率為100．0%，醫(yī)師接受建議41份，接受率為83．7%。臨床藥師通過(guò)參與臨床藥物治療，對(duì)臨床用藥進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，充分發(fā)揮自身藥學(xué)?？苾?yōu)勢(shì)，規(guī)范了臨床醫(yī)師的用藥行為，及時(shí)處理、糾正臨床不合理用藥現(xiàn)象，從而減少不合理用藥的發(fā)生，提高醫(yī)療安全與質(zhì)量。

2．3通過(guò)相關(guān)病例體現(xiàn)臨床藥師在臨床合理用藥中的重要作用

(1)例1:根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，效果佳?；颊吣?，76歲，診斷為肺炎，應(yīng)用氨曲南、環(huán)丙沙星治療，患者發(fā)熱不退(T39．0℃)，病情未得到控制。由于患者在當(dāng)?shù)匾患叶?jí)醫(yī)院治療15d，一直應(yīng)用抗生素治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診。臨床藥師考慮細(xì)菌性感染，感染菌為耐藥菌株。建議進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、檢查肝功能和腎功能。根據(jù)微生物實(shí)驗(yàn)室前階段對(duì)診醫(yī)學(xué)病房所有培養(yǎng)結(jié)果綜合分析，改用舒巴坦/頭孢哌酮鈉4g，每12小時(shí)靜脈滴注1次，每天2次。醫(yī)師接受建議，患者病情好轉(zhuǎn)。臨床微生物檢驗(yàn)結(jié)果培養(yǎng)出大腸埃希菌(ESBLs株)，氨曲南耐藥，僅舒巴坦/頭孢哌酮鈉、美羅培南、厄他培南、亞胺培南敏感。用藥分析:細(xì)菌性肺炎一般由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等引起。治療原則:針對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染選用抗菌藥物，青霉素為首選;氨曲南適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，但該病例是耐藥結(jié)果(氨曲南對(duì)該病區(qū)感染菌的敏感率僅為29%)。舒巴坦/頭孢哌酮鈉不僅抗菌活性強(qiáng)，抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性菌感染及全身免疫力下降的患者療效明顯，同時(shí)還可減少費(fèi)用。對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌具有不可逆的抑制作用，增強(qiáng)降解β-內(nèi)酰胺酶的能力，應(yīng)根據(jù)微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)急診醫(yī)學(xué)病房培養(yǎng)結(jié)果綜合分析或根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果再針對(duì)性用藥。

(2)例2:無(wú)適應(yīng)證用藥。患者女，43歲，診斷為慢性胃炎，管床醫(yī)師使用氨曲南2d，臨床藥師認(rèn)為慢性胃炎使用氨曲南無(wú)適應(yīng)證，應(yīng)盡量臥床休息，口服葡萄糖以補(bǔ)充體液的丟失;必要時(shí)可注射止吐藥，如每天肌內(nèi)注射氯丙嗪25～100mg/d;解痙藥如顛茄;止瀉藥如蒙脫石散(思密達(dá))每次1袋，每天2～3次，一般不用抗生素，如出現(xiàn)感染性腹瀉，可適當(dāng)選用有針對(duì)性的抗生素，如黃連素0．3g口服，每天3次或慶大霉素8萬(wàn)U口服，每天3次等，但應(yīng)防止抗生素濫用。臨床醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，患者1周后出院。

3討論

通過(guò)在急診醫(yī)學(xué)病區(qū)的查房，256份病例中兩聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物為11．52%，病原學(xué)檢測(cè)送檢率僅為37．2%(未達(dá)60.0%)，合理用藥率為78．2%，在選用抗生素、用法、用量、聯(lián)合用藥等方面還存在一定的不合理現(xiàn)象。主要是部分臨床醫(yī)師(大多數(shù)是低年資輪轉(zhuǎn)醫(yī)師較多)不熟悉抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn):出現(xiàn)時(shí)間依賴性抗菌藥物如氨曲南、羅紅霉素等每天總量一次給予，不符合該類藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。通過(guò)舉辦多次抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)講座，使醫(yī)師明白時(shí)間依賴性和濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)別及種類，從而規(guī)范抗菌藥物的臨床使用。如克林霉素與妥布霉素聯(lián)合治療金黃色葡萄球菌感染，抗菌譜重疊。臨床藥師也存在自身知識(shí)不足，應(yīng)彌補(bǔ)臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)等方面的知識(shí)，通過(guò)在微生物實(shí)驗(yàn)室1周的學(xué)習(xí)，初步掌握相關(guān)知識(shí):

(1)金黃色葡萄球菌對(duì)亞胺培南天然耐藥。

(2)例如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌和克雷伯菌對(duì)頭孢菌素及氨曲南，沙門菌、志賀菌對(duì)第1、2代頭孢菌素及氨基糖苷類藥物的體外藥敏試驗(yàn)有時(shí)可能呈敏感，但臨床治療無(wú)效。

(3)所有腸桿菌對(duì)青霉素G、糖肽類、林可霉素、鏈陽(yáng)霉素、達(dá)托霉素、利奈唑烷、利福平天然耐藥。

(4)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐青霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢呋辛、亞胺培南天然耐藥等。

(5)體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)藥物療效確實(shí)有差異，主要是因體外和體內(nèi)的環(huán)境不同，有些細(xì)菌可利用體內(nèi)的一些物質(zhì)生成抵抗抗生素的成分，使抗生素失效，導(dǎo)致出現(xiàn)體外敏感，而體內(nèi)耐藥的情況。臨床藥師在藥物合理應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，以其豐富的現(xiàn)代藥學(xué)知識(shí)與醫(yī)師為患者提供和設(shè)計(jì)最安全、最合理的用藥方案，協(xié)助醫(yī)師在正確的時(shí)機(jī)為患者選擇正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關(guān)因素等方面遇到的問(wèn)題，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

作者：丁圣楠 程磊