醫(yī)學(xué)核心論文刊發(fā)淺析神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微血管減

　　摘要：目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顯微血管減壓術(shù)(MVD)治療原發(fā)性面肌痙攣(HFS)疾病的價值。 方法 收集瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2009年3月～2012年4月收治的原發(fā)性面肌痙攣患者62例，其中行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顯微血管減壓術(shù)的面肌痙攣患者32例(A組)，行傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)的面肌痙攣患者30例(B組)，比較兩種治療方法的手術(shù)治愈率、并發(fā)癥的情況以及術(shù)后住院時間。 結(jié)果 責(zé)任血管發(fā)現(xiàn)：A組32例患者均發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，B組29例患者發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管;治愈率：A組治愈率為96.9%(31例)，B組治愈率為90.0%(27例);并發(fā)癥發(fā)生率：A組為15.6%(5例)，B組為26.7%(8例);住院時間：A組為(8.0±1.3)d，B組為(11.0±2.7)d;上述指標(biāo)兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。 結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD治療HFS能避免遺漏責(zé)任血管，減少對腦干、顱神經(jīng)和重要血管的的牽拉損傷，對提高手術(shù)效果、減少術(shù)后并發(fā)癥有重要價值。

　　關(guān)鍵詞：面肌痙攣;顯微神經(jīng)血管減壓術(shù);神經(jīng)內(nèi)鏡

　　原發(fā)性面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是一種以第Ⅷ顱神經(jīng)功能亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的面部肌肉運(yùn)動障礙性疾病，發(fā)病率低[1]，其主要表現(xiàn)為對患者精神、心理方面的影響，導(dǎo)致患者難以正常生活和工作。患者患病時間長后，面肌逐漸萎縮，肌力逐漸減退，最終可導(dǎo)致半側(cè)面癱[2]。面肌痙攣目前的首選治療方法是顯微血管減壓術(shù)(microvascualr decompression，MVD)。隨著微侵襲理念的逐漸普及，近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟，其應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，并已經(jīng)較廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科。本研究選擇采用神經(jīng)內(nèi)鏡下輔助MVD 治療HFS 32例，效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均較低，現(xiàn)分析報道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　采集2009年3月～2012年4月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(以下簡稱“我科”)接受MVD手術(shù)治療的HFS患者62例，分為兩組。A組32例行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下MVD，男13例，女19例;年齡34～69歲，平均(44.8±7.8)歲;病程1.3～25年，平均(6.8±6.3)年;17例為左側(cè)痙攣，15例為右側(cè)痙攣，無雙側(cè)發(fā)病病例。B組30例行傳統(tǒng)單純顯微鏡下微血管減壓術(shù)，男12例，女18例;年齡32～68歲，平均(44.1±6.6)歲;病程1.5～18年，平均(6.2±5.8)年;癥狀位于左側(cè)16例，右側(cè)14例，無雙側(cè)發(fā)病病例。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P > 0.05)，具有可比性。患者均經(jīng)過卡馬西平、苯妥英鈉等藥物治療、針灸理療及經(jīng)A型肉毒桿菌毒素封閉治療等保守治療效果欠佳或無法忍受其并發(fā)癥。所有患者無全身嚴(yán)重性疾病并且既往均無面神經(jīng)損傷病史等禁忌證。

　　術(shù)前所有HFS患者按抽搐、痙攣程度(Shorr[3]標(biāo)準(zhǔn))分級：①0級：無面肌抽搐發(fā)作;②1級：一般無面肌抽搐發(fā)作，僅在有外部刺激狀況下，瞬目增加;③2級：輕度，無明顯功能障礙，僅表現(xiàn)為較輕微的面肌非自主抽搐;④3級：中度，有輕度面肌功能障礙，面肌痙攣抽搐較明顯;⑤4級：重度，有較嚴(yán)重的面肌功能障礙，面肌抽搐明顯，并且伴眼裂變小，影響正常的生活、工作等(不能閱讀、駕車，嚴(yán)重可導(dǎo)致無法行走)。A組：2級有3例，3級有24例，4級有5例;B組：2級有3例，3級有23例，4級有4例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行頭部CT或MRI等影像學(xué)檢查，排除腫瘤或AVM等導(dǎo)致的繼發(fā)性面肌痙攣，并且所有患者術(shù)前均行顱腦3D-TOF-MRA(1.5T磁共振)檢查，了解面神經(jīng)出腦干處是否存在與其關(guān)系密切的血管。

　　在行3D-TOF-MRA檢查中，A組發(fā)現(xiàn)28例患者病側(cè)面神經(jīng)出腦干處發(fā)現(xiàn)與其關(guān)系密切血管(責(zé)任血管)，余4例未發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任血管。B組發(fā)現(xiàn)27例患者病側(cè)面神經(jīng)出腦干處發(fā)現(xiàn)與其關(guān)系密切血管(責(zé)任血管)，余3例未發(fā)現(xiàn)。

　　1.2 方法

　　術(shù)前告知患者神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下MVD(A組)及傳統(tǒng)單純顯微鏡下微血管減壓術(shù)(B組)的優(yōu)點及缺點，讓患者自主選擇進(jìn)入A組還是B組。兩組患者術(shù)中均采用全麻氣管插管，取健側(cè)向下3/4側(cè)俯臥位，頭頸肩夾角的角度≥100°，使患側(cè)乳突與手術(shù)臺平面保持平行并且處于頭部的最高位置。采用耳后4～5cm長弧形切口(枕下乙狀竇后入路)，使術(shù)區(qū)4/5位于橫竇與乙狀竇連接部的下方，1/5位于上方;骨窗直徑為2～3 cm，并使其上緣接近橫竇，前緣和下緣接近乙狀竇和顱底水平[4]。患者在術(shù)后按規(guī)范應(yīng)用抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療。兩組患者均根據(jù)術(shù)后癥狀改善情況來評價手術(shù)療效。具體手術(shù)方法如下：

　　1.2.1 A組 沿橫竇下緣及乙狀竇后緣弧形切開硬腦膜，并懸吊，連同硬膜竇向外側(cè)牽拉。顯微鏡下用剪刀銳性打開小腦延髓池和(或)小腦橋腦池的蛛網(wǎng)膜，緩慢放出腦脊液，使小腦適度塌陷，為下面手術(shù)操作提供空間。探查橋小腦區(qū)，仔細(xì)辨認(rèn)后組顱神經(jīng)(舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等)后，向內(nèi)上方抬起小腦，將小腦和第Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜打開。暴露舌咽神經(jīng)與腦干連接處，向舌咽神經(jīng)上方(頭側(cè))擴(kuò)展顯露約數(shù)毫米，此處即為第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)與腦干連接處，在聽神經(jīng)的腹外側(cè)顯露面神經(jīng)根出腦干區(qū)域(REZ)(面神經(jīng)位于前庭蝸神經(jīng)的前下方)，找到壓迫面神經(jīng)REZ的血管襻，抬起血管襻見面神經(jīng)根部(出腦干區(qū))存在血管壓跡，則可確認(rèn)此為責(zé)任血管。分離、解剖面神經(jīng)及前庭蝸神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，尋找到壓迫或接觸面神經(jīng)出腦干處的責(zé)任血管時，應(yīng)注意避免損傷細(xì)小血管分支以及重要的穿支血管(如內(nèi)聽動脈、回返穿動脈等)，特別是與腦干相連的穿支血管，以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。顯微鏡下分離蛛網(wǎng)膜及粘連顯露好面聽神經(jīng)及可疑責(zé)任相血管后，換用內(nèi)鏡近距離觀察CPA區(qū)，檢查顯微鏡下無法或難以探及的盲區(qū)，進(jìn)一步尋找、辨別、明確責(zé)任血管。在明確責(zé)任血管后，分離責(zé)任血管袢與神經(jīng)壓迫或接觸區(qū)周圍的蛛網(wǎng)膜，將游離充分的責(zé)任血管襻向顱底方向移動并使其離開面神經(jīng)入腦干處，用制成大小適宜的Teflon棉作為隔離物置于壓迫血管、腦干之間，并使其固定良好。調(diào)整隔離物Teflon減壓墊棉的位置，使責(zé)任血管與神經(jīng)處于完全隔離狀態(tài)，且不能使動脈扭曲成角。最后移出顯微鏡，在解除小腦牽拉后，應(yīng)用內(nèi)鏡在基本無牽拉狀態(tài)下檢查Teflon棉片的位置是否合適，神經(jīng)根松解是否充分，并再次明確是否有遺漏責(zé)任血管的情況。減壓結(jié)束后，徹底沖洗顱內(nèi)血性腦脊液可避免其對顱神經(jīng)及血管刺激，并以尼膜同生理鹽水(尼莫同∶生理鹽水=1∶5)溶液沖洗并灌注于術(shù)腔，連續(xù)縫合硬腦膜確保嚴(yán)密不漏水。如果打開氣房，則需骨蠟或肌肉封堵。以鈦網(wǎng)覆蓋骨窗并固定，皮下及皮膚分層縫合。

　　1.2.2 B組 手術(shù)基本操作同A組，術(shù)中不使用神經(jīng)內(nèi)鏡，僅使用顯微鏡。

　　1.3 手術(shù)療效判定

　　術(shù)后恢復(fù)類型主要分為4型：Ⅰ型(治愈)：面肌痙攣抽搐癥狀術(shù)后3 d內(nèi)完全消失，并且沒有重新出現(xiàn)同側(cè)面肌痙攣癥狀;Ⅱ型(延遲治愈)：術(shù)后面肌痙攣抽搐癥狀明顯減輕，仍有面肌痙攣發(fā)作(程度不等)，未完全治愈，在6個月～2年內(nèi)痙攣癥狀逐漸緩解，直至完全愈合(Shorr分級0級);Ⅲ型(復(fù)發(fā))：術(shù)后痙攣抽搐癥狀立即完全消失，但在之后再次出現(xiàn)不同程度的面肌痙攣癥狀;Ⅳ型(無效)：面肌痙攣癥狀不緩解，手術(shù)失敗。其中，面肌痙攣治愈包括Ⅰ、Ⅱ型，比較兩組患者的總治愈率。并發(fā)癥觀察：包括面癱、聽力障礙、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、腦干手術(shù)等。

　　1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

　　應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 MVD術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管壓迫情況

　　A組32例患者均發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管壓迫，其中，單純小腦前上動脈(AICA)壓迫14例(43.8%)，小腦前下動脈壓迫(PICA)9例(28.1%)，椎動脈(VA)壓迫1例(3.1%)，多根血管共同壓迫神經(jīng)者8例(25.0%)，其中，AICA+ PICA聯(lián)合壓迫3例(9.4%)，AICA+VA聯(lián)合壓迫3例(9.4%)，AICA+ PICA+VA聯(lián)合壓迫1例(3.1%)，AICA+靜脈聯(lián)合壓迫1例(3.1%);B組30例患者29例(96.7%)發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管壓迫，其中，單純AICA壓迫13例(43.3%)，單純PICA壓迫7例(23.3%)，單純VA壓迫1例(3.3%)，多根血管共同壓迫神經(jīng)者8例(26.7%)， 其中，AICA+ PICA聯(lián)合壓迫3例(10.0%)，AICA+VA聯(lián)合壓迫2例(6.7%)，AICA+ PICA+VA聯(lián)合壓迫1例(3.3%)，AICA+靜脈聯(lián)合壓迫1例(3.3%)。兩組均未發(fā)現(xiàn)單純靜脈壓迫所致的HFS。

　　2.2 術(shù)后并發(fā)癥

　　A組術(shù)后出現(xiàn)聽力障礙1例(部分聽力障礙，治療后無好轉(zhuǎn))，面癱3例，腦脊液漏1例;B組術(shù)后出現(xiàn)聽力障礙2例(1例部分聽力損失，1例完全喪失，治療隨訪后均無明顯恢復(fù))，面癱5例，腦脊液漏1例。兩組患者無手術(shù)死亡病例，未見術(shù)后顱內(nèi)感染及顱內(nèi)血腫病例。面癱均為暫時性，均于3個月內(nèi)自愈。見表1。

　　表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況(例)

　　注：與B組比較，*P < 0.05

　　2.3 術(shù)后療效及隨訪情況

　　所有患者均獲得隨訪，其中，A組隨訪6～29個月，平均(12.1±6.5)個月，B組隨訪7～31個月，平均(13.2±7.3)個月，兩組隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)。A組患者術(shù)后3 d內(nèi)癥狀完全緩解29例，1例術(shù)后3周癥狀完全緩解，1例術(shù)后半年內(nèi)癥狀完全緩解，1例無效，總治愈率為96.9%(31/32);B組患者術(shù)后3 d內(nèi)癥狀完全緩解25例，2例隨訪半年癥狀完全緩解，3例隨訪半年癥狀無明顯緩解，總治愈率為90.0%(27/30)。兩組總治愈率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。隨訪中兩組均未見復(fù)發(fā)患者。見表2。

　　表2 兩組患者術(shù)后隨訪療效比較[n(%)]

　　注：與B組比較，*P < 0.05

　　2.4 術(shù)后住院時間

　　A組術(shù)后住院時間為6～15 d，平均(8.0±1.3)d;B組術(shù)后住院時間為9～20 d，平均(11.0±2.7)d。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1] Auger RG，Whisnant JP. Hemifacial spasm in Rochester and Olmsted County Minnesota，1960 to 1984 [J]. Arch Neurol，1990，47(11)：1233-1234.

　　[2] Moller MB，Moller AR. Loss of auditory function in microvascular decompression for hemifacial spasm：Results in 143 consecutive cases [J]. J Neurosurg，1985，63(1)：17-20.

　　[3] Shorr N，Seiff SR，Kopelman J. The use of botulinum toxin in blepharospasm [J]. Am J Ophthalmol，1985，99(5)：542-546.

　　小編推薦同類優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)論文　預(yù)防與衛(wèi)生學(xué)

　　幀:平裝開 本:16開所屬分類:圖書 &省防止醫(yī)學(xué)會食物學(xué)分會副主任委員;武漢市防止醫(yī)學(xué)會食物學(xué)分會副主任委員;湖北省養(yǎng)分學(xué)會常務(wù)理事。武漢市防止醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事;國度食物藥品監(jiān)視辦理局保健食物評審專家;國度天然科學(xué)基金生命科學(xué)部防止醫(yī)學(xué)、免疫學(xué)學(xué)科基金申請項目評斷專家