血漿基質在口腔種植水平骨增量中的應用

　　【摘要】 牙齒缺失伴隨著牙槽骨吸收或缺損，導致骨量和軟組織量不足。種植治療除恢復缺失牙的咀嚼功能外，還需恢復牙弓的輪廓和外形，引導骨再生術是骨增量的常用手段。異種顆粒狀骨替代材料因其降解時間長、免疫反應低等優點，在臨床水平骨增量領域應用廣泛，但存在操作不便、成骨活性低等問題。血漿基質能有效提高口腔組織再生效果、減少術后并發癥的出現，在口腔組織再生中的應用逐漸增多。本文首先介紹了血漿基質在水平骨增量中的主要應用形式(固態血漿基質膜、血漿基質骨塊)，并根據臨床常用的骨增量決策方案，即是否能夠在理想位置植入種植體以及植入后是否存在骨開裂對水平骨缺損進行重新分類，其中Ⅰ 類水平骨缺損為缺牙位點骨量可供植入理想尺寸的種植體，且種植體周圍無骨開裂，但牙槽骨輪廓比非缺牙區凹陷的情況;Ⅱ類水平骨缺損為缺牙位點骨量根據未來修復體位置確定的種植位點植入理想尺寸種植體后，種植體三側均有骨，但頰側骨壁存在骨開裂(骨開裂長度小于種植體長度的 50%)的情況;Ⅲ類水平骨缺損為缺牙位點骨量不足以在理想位置植入理想尺寸的種植體，需要先行植骨恢復骨量以利于種植體植入的情況。本文隨后對血漿基質在不同水平骨缺損類型中的應用方法進行闡述：在Ⅰ類水平骨缺損中主要采用固態血漿基質膜替代膠原膜使用;在Ⅱ類水平骨缺損中使用血漿基質骨塊充填種植體植入后的骨缺損區，覆蓋膠原膜，并在膠原膜表面覆蓋固態血漿基質膜;在Ⅲ類水平骨缺損中采用血漿基質骨塊替代自體骨塊充填缺損區，并用鈦釘進行固定，膠原膜和固態血漿基質膜雙重覆蓋后縫合固定。本文旨在為口腔臨床醫師全面了解血漿基質、簡化引導骨再生術操作以及血漿基質在水平骨增量中的應用提供參考。

　　【關鍵詞】 水平骨增量; 引導骨組織再生; 血漿基質; 牙種植; 骨缺損分類;膠原膜; 異種顆粒狀骨替代材料; 骨塊

　　張玉峰; 王宇藍， 口腔疾病防治 發表時間：2021-11-26

　　牙齒缺失往往伴隨著牙槽骨吸收或缺損，導致骨量和軟組織量不足，難以進行種植體修復。為了保障種植體周圍組織的長期穩定、實現美學種植修復以及種植體的長期存留，種植位點必須有充足的骨量，唇頰側需有至少2 mm的骨組織[1]。血漿基質是一種自體血液離心產物的總稱，主要包含血液中的血小板等活細胞、纖維蛋白和生長因子，廣泛應用于口腔組織再生、面部美容、運動醫學等領域[2 ? 3]。血漿基質共包含四代產物，從最早一代發展到第四代，因其制備參數的不斷改良，其內容物和有效成分逐漸增多，在口腔臨床組織再生中的應用也逐漸成熟[4-7]。筆者結合相關實驗研究和臨床經驗，對血漿基質在牙槽骨水平骨缺損中的應用進行闡述，同時，基于血漿基質在骨增量中的應用，提出了新型水平骨缺損分類，以期為口腔臨床醫師提供更好的水平骨增量臨床解決方案。

　　1 血漿基質與引導骨再生

　　血漿基質是采集靜脈血離心制備的產物，其主要成分為纖維蛋白、細胞成分和生長因子等，這三種成分也是組織再生的關鍵。血漿基質的細胞成分可釋放生長因子，幫助組織再生[8?9];纖維蛋白結構可以維持空間[10]、結合并緩釋生長因子[11];生長因子能夠促進組織再生相關細胞的增殖、遷移和分化[12]。血漿基質產物有凝膠狀固體和液體兩種形式，這兩種形式又可根據臨床場景制作成不同形態的產物進行使用。引導骨再生術(guided bone regeneration，GBR)是目前最常見和有效的牙槽骨局部骨增量的方式[13]，它的主要原則是采用屏障膜隔離軟組織與骨缺損區，防止軟組織長入缺損區;并在骨缺損區植入骨再生材料，維持缺損區成骨空間，促進骨組織再生[14]。根據 GBR 的需求，可將血漿基質制備成兩種不同形式進行使用。

　　1.1 固態血漿基質膜

　　使用固態血漿基質采血管采集患者靜脈血，將采血管置于血漿基質制備平臺，選擇固態血漿基質制備程序，取出黃色凝膠狀固態血漿基質，使用血漿基質套盒制備成固態血漿基質膜。該膜質地均一，為黃白色，有一定的彈性[15]。

　　1.2 血漿基質骨塊

　　使用液態血漿基質采血管采集患者靜脈血，將采血管置于血漿基質制備平臺，選擇液態血漿基質制備程序，采用注射器吸取液態血漿基質層即可獲得液態血漿基質[16?17]。應用血漿基質制備套裝，將固態血漿基質膜剪成碎片，和一定質量的骨粉(常用低替代率的顆粒狀異種骨替代材料)混合后，將液態血漿基質滴入，即可獲得血漿基質骨塊[18]。血漿基質骨塊為一個完整不松散并具有一定彈性和強度的塊狀物[19?20]，可根據缺損區形態和需求進行塑形。

　　2 水平骨缺損分類及臨床操作

　　2.1 傳統骨缺損的分類及臨床操作

　　在臨床上，骨缺損的形態和大小決定了醫師最終選用何種屏障膜、是否同期植入種植體，因此 Benic 等[21]將骨缺損進行了分類，根據不同的臨床情況歸納了不同的操作方法。

　　2.2 新型水平骨缺損分類及血漿基質在不同分類中的應用

　　Benic 等的水平骨缺損分類涵蓋了各種水平骨缺損的情況，分類細致全面。然而，其分類條目眾多，記憶和實施存在難度，各分類對應的解決方案必須使用各種不同的骨替代材料和屏障膜[22?24]，材料成本高、技術敏感性大[25]。血漿基質中富含組織再生所需有效生物成分，可以有效促進口腔組織再生。血漿基質骨塊具備一定機械強度，能夠維持植骨區域的空間和穩定性;同時，骨塊具有可塑性，能夠根據缺損形態設計骨塊，實現個性化骨增量。因此，筆者團隊基于血漿基質在骨增量中的應用，期待簡化臨床流程、擴大血漿基質適用范疇[15，26]，提出了新的水平骨缺損分類(圖1)。

　　2.2.1 Ⅰ類水平骨缺損 Ⅰ類水平骨缺損是指缺牙位點骨量可供植入理想尺寸的種植體，且種植體周圍無骨開裂，但牙槽骨輪廓比非缺牙區凹陷的情況。

　　對于Ⅰ類水平骨缺損，可在種植開始前抽取患者血液，制作血漿基質膜。術中在牙槽骨輪廓凹陷區域缺損區域充填顆粒狀骨粉，再使用固態血漿基質膜替代可吸收膠原膜覆蓋缺損區[27]，可輕度過充填，以補償骨再生過程中材料的吸收及可能發生的輕度移位現象。血漿基質在此區域可緩釋生長因子，促進骨充填材料的血管化，其內部的干細胞可在此處發揮再生作用;另外，血漿基質含有的白細胞具有抗炎和抗菌的作用[28?29]，可減少術后水腫、疼痛、感染等的可能性[26，30]。

　　2.2.2 Ⅱ類水平骨缺損 Ⅱ類水平骨缺損是指缺牙位點骨量根據未來修復體位置確定的種植位點植入理想尺寸種植體后，種植體三側均有骨，但頰側骨壁存在骨開裂(骨開裂長度小于種植體長度的1/2)的情況。對于Ⅱ類水平骨缺損，可在種植開始前抽取患者血液，制作血漿基質骨塊。在骨缺損區的皮質骨表面制備滋養孔，將血漿基質骨塊放置在骨缺損區。在血漿基質骨塊表面覆蓋可吸收膠原膜，再覆蓋固態血漿基質膜后進行縫合。在此類缺損中，血漿基質骨塊相比于顆粒狀骨粉而言，具有完整性、便于操作、不容易移位的優點，并且血漿基質也賦予了材料更高的生物活性。在可吸收膠原膜表面覆蓋一層固態血漿基質膜能夠進一步促進軟組織再生，減少術后不適[31]。

　　血漿基質在Ⅰ類及Ⅱ類水平骨缺損中應用的典型病例見圖 2，術前即可見骨弓輪廓凹陷，口腔錐形束 CT(cone beam CT，CBCT)顯示患者牙槽骨高度尚可，但 11 寬度僅 7.1 mm，21 寬度為 6.5 mm，按照未來修復方向植入種植體則無法保證唇側骨厚度。在植入后，可見 11 唇側無骨開裂，但唇側輪廓不夠飽滿，屬于Ⅰ類水平骨缺損;21 唇側存在骨開裂，但種植體周圍有骨，骨開裂的長度不超過種植體長度的 1/2，因此屬于Ⅱ類水平骨缺損。術中制備血漿基質骨塊，將其覆蓋在骨缺損處，在表面蓋上固態血漿基質膜后縫合;術后 6 個月 CBCT 顯示唇側骨量大于 2 mm;植入術后 22 個月可見口內美學效果良好。

　　2.2.3 Ⅲ類水平骨缺損 Ⅲ類水平骨缺損是指缺牙位點骨量不足以在理想位置植入理想尺寸的種植體，需要先行植骨恢復骨量以利于種植體植入的情況。對于Ⅲ類水平骨缺損，需要先行骨增量手術，待骨增量完成后延期進行種植操作。可在手術開始前抽取患者血液，制作血漿基質骨塊。在骨缺損區的皮質骨表面制備滋養孔，將血漿基質骨塊放置在骨缺損區，采用鈦釘等方式固定血漿基質骨塊。血漿基質骨塊表面再覆蓋可吸收膠原膜，并在可吸收膠原膜的表面覆蓋固態血漿基質膜。在此類缺損中使用血漿基質骨塊，避免了自體骨供給量有限的問題，還能夠減輕收取自體骨塊給患者帶來的不適、疼痛，降低感染風險。血漿基質骨塊制備完成后，具有一定的機械強度，可代替自體骨塊對缺損區起到支撐作用，還能夠根據患者骨缺損區的形態進行塑形。另外，在術前還可提前設計數字化植骨導板，根據導板形態塑形血漿基質骨塊，更好地實現以修復為導向的水平骨增量[32]。

　　血漿基質在Ⅲ類水平骨缺損中的典型病例見圖 3，術前即可見骨弓輪廓凹陷，CBCT 顯示患者牙槽骨高度尚可，但11牙槽嵴頂寬度僅3.3 mm，22寬度為 3.2 mm，按照未來修復方向植入種植體則無法維持種植體穩定，因此屬于Ⅲ類水平骨缺損。術中制備血漿基質骨塊，將其覆蓋在骨缺損處，用鈦釘進行固定，使用膠原膜覆蓋后縫合;術后 6 個月進行種植體植入，植入后 3 個月 CBCT 顯示唇側骨量大于2 mm。

　　3 總結與展望

　　經過數十年的發展，GBR 已經被廣泛地應用于水平骨缺損的組織再生中，并取得了良好的效果。然而，對于較大范圍的水平骨缺損，自體骨移植雖可獲得較好的再生效果，卻存在來源受限、術后并發癥較多等問題。目前血漿基質的制備技術及其在口腔組織再生中的應用都逐漸完善和成熟，根據患者自身的情況和水平骨缺損的分類應用不同形式的血漿基質制品，能夠有效提高臨床組織再生效果，簡化手術流程。然而，目前血漿基質在水平骨缺損的 GBR 技術中的使用也存在一些問題，如缺乏多中心臨床研究、目前暫時缺乏血漿基質統一的制備和使用指南、血漿基質膜降解過快、血漿基質骨塊強度仍低于自體骨塊等問題。未來血漿基質的研究方向，將主要圍繞著如何提高血漿基質相關產品的強度、如何延長其降解時間和如何提高其生物活性進行。相信隨著材料科學和循證醫學的不斷發展，未來血漿基質的制備和使用標準將進一步統一，并且其制備方式將不斷優化，更好地服務患者，使水平骨增量更加簡單、有效。