1資料與方法

1.1研究對象

新疆醫(yī)科大學(xué)2010級五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生32人為研究對象，隨機分為試驗組（16例）與對照組（16例），實驗組采用PBL-EBM進行臨床教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法，帶教時間均為1個月，兩組實習(xí)醫(yī)師在年齡、性別、學(xué)習(xí)層次上具有可比性。

1.2教學(xué)方法

試驗組采用PBL-EBM教學(xué)方法，以問題為導(dǎo)向，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、圖書館資源查找證據(jù)，分析證據(jù)，論證證據(jù)的真實性，有目的地訓(xùn)練臨床思維。帶教老師需向?qū)嵙?xí)生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的證據(jù)，指導(dǎo)學(xué)生科學(xué)可靠的診治方法。通過實例分析具體教學(xué)的實施步驟：

①依據(jù)臨床病例資料提出需要解決的問題：冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的臨床效果。

②依據(jù)提出的問題尋找最好的臨床證據(jù)：計算機檢索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有關(guān)CABG后抗血小板治療的臨床試驗。

③評判相關(guān)證據(jù)的可靠度和應(yīng)用價值：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)分級標準可將臨床研究證據(jù)分五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價分析；二級：單個樣本量足夠的RCT；三級：有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。通過上述檢索方法最終查出6個一級臨床研究證據(jù)。

④結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識將現(xiàn)有最好的成果應(yīng)用于病人的診斷及診療決策中：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析結(jié)果降低CABG術(shù)后大隱靜脈橋通暢率方面，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組的療效優(yōu)于阿司匹林組，但是在左乳內(nèi)動脈橋通暢率、橈動脈橋通暢率、胸液引流量、主要出血事件發(fā)生率、主要心血管事件發(fā)生率和30d內(nèi)病死率方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與我科既往隨訪資料庫統(tǒng)計數(shù)據(jù)相符合。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，以教師為中心，根據(jù)帶教老師所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識和臨床實踐經(jīng)驗指導(dǎo)實習(xí)生進行疾病的診斷和治療。

1.3結(jié)局指標

實習(xí)結(jié)束時進行出科理論考試總分100分，同時接受問卷調(diào)查表填寫，包括：調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性；更好的掌握相關(guān)疾病的知識；提高了信息獲取和分析能力；培養(yǎng)了良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣；培養(yǎng)了較系統(tǒng)的臨床思維，總分100分。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有實習(xí)醫(yī)學(xué)生均順利完成實習(xí)大綱要求的相關(guān)內(nèi)容，試驗組的理論考試平均成績及問卷調(diào)查表分數(shù)均高于對照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意

3討論

傳統(tǒng)的教學(xué)方法是帶教老師按照教學(xué)大綱要求系統(tǒng)介紹相關(guān)知識，具有系統(tǒng)架構(gòu)完整、速度快的優(yōu)點，但知識大半是單向傳輸，學(xué)生僅是被動接受知識的對象，缺少主動學(xué)習(xí)能動性和積極性，缺乏自主學(xué)習(xí)、分析問題和解決問題的能力，特別是缺乏思維創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。PBL教學(xué)是一種以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向，圍繞病例進行的討論式教學(xué)模式。通過學(xué)生的主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其創(chuàng)造性思維和解決實際問題的能力，取得了良好的教學(xué)效果。循證醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容是醫(yī)療決策應(yīng)以最佳的臨床研究證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的價值觀，運用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法和最安全有效的治療方法對病人進行治療。在心臟外科臨床實習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)教學(xué)模式仍處于主導(dǎo)地位，通常采用“先基礎(chǔ)、后臨床，再實習(xí)”的三部曲方法，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育以臨床經(jīng)驗和教材作為醫(yī)學(xué)生知識體系的主要來源，與高速發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)相比，存在一定的主觀性和過時現(xiàn)象，由于心臟外科的新知識、新技術(shù)、新療法更新較快，而教材與教學(xué)大綱的編寫和周期較長，教學(xué)內(nèi)容滯后，客觀上形成了理論與實踐的脫節(jié)，難以及時反映學(xué)科的最新進展和前沿水平。培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維，以科學(xué)的方法有效獲取知識，使學(xué)生不斷完善和更新知識結(jié)構(gòu)，才能從被動學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身自我教育者，適應(yīng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。PBL教學(xué)方法正是循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)與實踐的基礎(chǔ)。PBL教學(xué)模式以問題為基礎(chǔ)，利用網(wǎng)絡(luò)資源等查找文獻，收集證據(jù)，尋找答案，解決問題，面對大量文獻資料如何篩選，如何科學(xué)合理地評價利用文獻，則需要循證醫(yī)學(xué)方法的指導(dǎo)。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與PBL結(jié)合教學(xué)新模式，有助于培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力和創(chuàng)新思維，適合終生學(xué)習(xí)的需要，有效地彌補了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足。本研究結(jié)果顯示試驗組的理論考試平均成績及問卷調(diào)查表分數(shù)均高于對照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。我們認為，在心臟外科臨床實習(xí)教學(xué)過程中采用PBL教學(xué)模式并引入EBM思想具有以下優(yōu)點：

①有利于學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。通過提出問題一解決問題的學(xué)習(xí)過程，學(xué)生們能夠親自體會到其所獲得信息的價值，因此有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，調(diào)動其主動學(xué)習(xí)的積極性和科學(xué)解決問題的能力

②有利于培養(yǎng)正確的外科臨床思維方法，增強發(fā)現(xiàn)、分析、處理實際問題的能力：我們在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過EBM培訓(xùn)的學(xué)生發(fā)現(xiàn)和提出的臨床問題更加準確合理，針對每個病人實際情況而提出的解決辦法也更加具體。

③有助于教師素質(zhì)的提升：PBL-EBM要求教師要改變傳統(tǒng)的教學(xué)理念，高度重視自身的再教育，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，進一步提高自己的專業(yè)水平以適應(yīng)教學(xué)和形勢發(fā)展的需要。總之，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，將EMB的理念引入PBL教學(xué)方法能夠有效培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方法，充分發(fā)揮其學(xué)習(xí)的潛能和主動性，同時也有力地促進了教師素質(zhì)的提高，值得在臨床教學(xué)中推廣

作者：李俊紅 艾克熱木 木拉提