循證醫學是２０世紀９０年代新興的一門臨床醫學基礎學科，Ｄａｖｉｄ教授在《怎樣實踐和講授循證醫學》中將循證醫學定義為“慎重、準確和明智的應用當前所能獲得的最好的研究依據，結合醫生個人臨床工作經驗和技能，考慮患者價值和愿望，將三者完美結合制定出治療方案”的一種臨床模式。隨著近年來循證醫學的高速發展，已經成為國際醫學的研究熱點之一。循證醫學指出了在臨床工作中醫生必須遵循科學的依據和原則辦事，并結合患者的愿望進行考慮，更加注重患者的意愿，也更加符合當前社會的醫療需求。中醫骨傷科是中醫學的重要組成部分，也是一門臨床學科，隨著歷代醫家的完善和補充，已形成了一套具有中醫特色的理論體系和治療方案，但隨著循證醫學的發展，中醫骨傷科也必然面臨從個人醫學經驗加理論知識向循證科學模式的轉變。

１循證骨科學的產生

隨著現代醫學的高速發展，組織工程學、生物力學等均有跨越性的進步，這使得骨傷科醫師需要不斷地學習新的治療理論及技術，傳統醫學模式下形成的經驗和觀點隨時受到新的挑戰，在這樣的環境下，不同醫生對于同類疾病的治療和處理觀念大相徑庭，例如股骨髓內釘治療是否需要擴髓的問題在臨床上被熱烈討論，有學者認為擴髓會導致髓腔內壓升高，且髓腔內物質會隨著循環系統進入肺組織，影響肺功能甚至造成肺栓塞；而也有學者認為擴髓雖然會導致髓腔內壓的升高，但在骨折早期進行擴髓能夠幫助傷情的恢復，并有效減少并發癥的發生，縮短患者的住院時間，減少治療開支。但目前仍無決定性的觀點和試驗結果出現。如果按照循證醫學的原理，從世界范圍內進行臨床試驗結果搜集，則能綜合性地評價一種治療方案的優劣，使選擇更為客觀。循證醫學的發展給骨科臨床發展提供了方向，糾正了工作中存在的許多不規范行為，幫助骨傷學科的研究走上正確的發展道路。骨科權威雜志《骨與關節雜志》自２０００年起開辟了循證骨科學專欄，進一步肯定了循證醫學在骨傷科中的應用價值。

２循證醫學在骨傷科中的應用現狀

２．１骨質疏松癥的循證醫學研究

循證醫學模式在骨質疏松癥的診療上應用較多，許多學者進行數據的搜集和整理，進行了系統性的評價。大多數學者認為骨質疏松癥的基礎治療措施為補鈣，補鈣是效價比最高的治療方案，但單純補鈣治療骨質疏松癥的前瞻性隨機研究并不多；其次則是維生素Ｄ結合鈣劑治療，但陳德才等人指出從循證醫學角度分析，這種治療方案并不盡如人意，特別是有學者指出的維生素Ｄ結合鈣劑能夠預防骨折的觀點尚缺乏必要的證據；激素替代治療能夠有效提高機體的骨密度，尤其是對于椎體骨密度的提升十分明顯，能夠有效防止椎體骨折，姜林娣等人的研究進一步證實了這一點，并推薦短小雌激素結合孕激素的方案進行治療。此外，有文獻對二磷酸鹽治療骨質疏松進行了薈萃分析，認為二磷酸鹽無論是對于椎體骨質還是外周骨質都有較好的提升骨密度的效果，療效優于維生素Ｄ結合鈣劑的治療方案，同時也不會對患者的胃腸道造成明顯的影響。

２．２骨關節疼痛性疾病的循證醫學研究

美國物理治療學會成立了費城專門小組對常見的骨關節疼痛疾病的干預方法進行了循證醫學研究。在４１篇關于下背疼痛的康復干預研究中，＞８５％的研究者認為，采用治療性練習能夠有效改善慢性和術后下背疼痛，超聲、肌電生物反饋療法、機械牽引和神經刺激療法則未能表現出良好的療效，按摩、溫熱療法等缺乏數據支持。在２９篇膝關節疼痛康復干預的文獻循證研究中，＞９３％的研究者支持采用治療性練習，指出該治療方案對于治療膝骨關節炎有優異的療效，７５％的研究者則支持經皮神經電刺激治療，而按摩、溫熱療法、治療性超聲、綜合康復干預等措施則缺乏足夠的數據支持。篩選９篇關于頸關節疼痛的研究中，９４％的研究者認為治療性練習對于疾病康復有著重要的意義，而機械牽引、治療性超聲、按摩等措施則缺乏數據支持。篩選２５篇關于肩關節疼痛的研究中，７５％的研究中支持治療性超聲，指出此種療法能夠有效緩解鈣化性肌腱炎疼痛，治療性練習具有一定的輔助作用，但單純采用治療性練習效果不佳，電刺激、按摩、溫熱療法則缺乏數據支持。田鳳杰等人對非特異性腰疼痛的治療進行了循證醫學研究，共收錄１１篇針灸治療文獻進行了分析，認為針灸對于反復性慢性腰痛有較好療效，但缺乏成本效益分析，臥床休息治療對于急性腰痛效果不佳，行為治療對于慢性腰痛有效，但并未能清楚哪種治療方案效果最佳。

２．３骨折的循證醫學研究Ｓｔａｌｌａｒｄ等人進行了關于股骨近端骨折預防和治療的系統性綜述，搜集了所有髖部骨折的手術、非手術干預措施。結果顯示：①術前預防性應用抗生素、做好骨折部位內固定、使用氣墊床防止褥瘡是有益的措施。②采用區域麻醉、行關節置換術、術后預防性應用肝素、骨折后補充營養屬于可能有益的措施。③神經阻滯鎮痛、囊外骨折行關節置換、系統性家庭康復屬于尚未確定是否有效的措施。④保守治療、術前進行患肢牽引屬于不可能有益的措施。⑤對囊外骨折性髓內釘固定則屬于有害或無效的措施。該研究為髖部骨折的治療方案制定提供了重要的依據和思路。

２．４股骨頭缺血性壞死的循證醫學研究

有學者收集中藥輔助治療股骨頭壞死的臨床文獻２１篇進行薈萃分析，結果顯示，采用活血化瘀類中藥進行輔助治療的效果要優于單純介入治療，但入選文獻中缺乏大樣本、多中心的隨機雙盲對照實驗，尚需更具有說服力的證據。

３循證醫學在中醫骨傷科中的應用展望

從目前臨床文獻看，骨傷科的循證醫學研究主要集中在骨質疏松、關節疼痛、髖部骨折、股骨頭壞死等少數幾類疾病，對于骨科臨床實踐的指導價值有限，由于中醫近年來才被臨床所重視，之前的中醫治療研究案例較少，數據收集也不完善，因此關于傳統中醫療法治療骨傷科疾病的循證醫學研究幾乎沒有。中醫骨傷科的最大優勢在于臨床，要實現中醫現代化發展，必須從中醫藥的臨床療效入手，體現中醫骨傷科在正骨、夾板固定、練功方法以及內外用藥等傳統治療措施方面的優勢。但從目前報道看，關于這些療效確切的治療措施缺乏相關的循證醫學研究和報道。從本次查找的文獻中看，即使提到針灸、推拿等骨科治療措施，也都缺乏嚴謹的ＲＣＴ原則，無法進行系統分析，這說明，中醫骨傷科在循證醫學方面的發展尚有所不足。但中醫骨傷畢竟有著悠久的歷史，隨著近年來臨床對于中醫藥的重視，許多治療措施都體現了強大的生命力和優越性，由于中醫學自身特點的影響，一些研究缺乏科學性和嚴謹性，這是需要克服和避免的。在當前的情況下，我們需要推廣循證醫學知識，使循證醫學理念深入每位中醫骨傷科的醫師心中，逐漸形成規范、科學的研究氛圍，為中醫學的推廣貢獻力量。

作者：章友忠 單位：浙江省蘭溪市中醫院