慢性非傳染性疾病患病率、致殘率、死亡率長(zhǎng)期居高不下，是危害人們身體健康的主要問題，由此引起的高額醫(yī)療費(fèi)用也是龐大的家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)。慢性病社區(qū)綜合管理是指由衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)相關(guān)部門，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)資源，在社區(qū)范圍內(nèi)開展的慢性病治療、預(yù)防、健康指導(dǎo)等活動(dòng)，是抑制慢性病發(fā)病率、死亡率上升的重要手段。該研究主要對(duì)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)管理現(xiàn)狀進(jìn)行了探討，并總結(jié)幾點(diǎn)管理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

采用典型抽樣法，抽取XX市社區(qū)管理高血壓患者和糖尿病患者各500例，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》（2009年基層版）對(duì)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg；②糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)糖尿病指南》對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥126mg/dL或是7.0mmol/L；③排除合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙者，精神系統(tǒng)疾病患者，不愿意配合者。

1.2研究方法

采用自制問卷進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：①被調(diào)查者的一般資料；②在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理情況，包括是否建檔，是否接受社區(qū)健康教育，有無接受隨訪，對(duì)社區(qū)慢性病管理的滿意度；③慢性病控制情況，包括最近一次血壓值，空腹血糖值，體質(zhì)量，用藥依從性，相關(guān)知識(shí)掌握情況；④記錄其它重要備注。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1滿意度評(píng)價(jià)參照Likert5點(diǎn)計(jì)分法，分為非常不滿意，不滿意，不滿意，滿意，非常滿意5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1~5分，得分越高表示滿意度越好。

1.3.2用藥依從性評(píng)價(jià)分為3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。完全不依從：患者完全不按照醫(yī)囑及藥師指導(dǎo)去服用藥物；部分依從：患者能夠部分性按照醫(yī)囑及藥師指導(dǎo)去服用藥物；完全依從：患者完全按照醫(yī)囑及藥師指導(dǎo)去服用藥物，且掌握正確的用藥方法。

1.3.3相關(guān)知識(shí)測(cè)試包括空腹血糖、血壓正常值，糖尿病、高血壓相關(guān)疾病（糖尿病足、腦卒中）等，每個(gè)病種4個(gè)問題，答對(duì)3個(gè)以上為知曉率佳。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1基本資料

共發(fā)放調(diào)查問卷1000份，回收有效問卷976份，有效率97.6%。共調(diào)查高血壓患者489例，糖尿病患者487例，年齡24~93歲，平均（70.14±7.52）歲，病程1~44年，平均（12.09±9.55）年。

2.2管理情況

有64.46%（629/976）的患者知曉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔服務(wù)，但只有35.53%（347/976）的患者得到了建檔管理，

2.3慢性病控制情況

社區(qū)高血壓患者的血壓控制率為54.80%（268/489），社區(qū)糖尿病患者的空腹血糖控制率為51.54%（251/487），接受建檔管理的患者的慢性病控制情況明顯好于未接受建檔管理的患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高血壓、糖尿病患者對(duì)社區(qū)慢性病管理的滿意度評(píng)分為（2.95±0.41）分。

3討論

從該調(diào)查的結(jié)果來看，絕大部分（64.46%）社區(qū)高血壓、糖尿病患者均知曉慢性病社區(qū)建檔管理，但實(shí)際上得到建檔管理的患者卻很少（35.53%），與相關(guān)文獻(xiàn)相比建檔率略低，其原因可能為有相當(dāng)部分慢病患者不知道自己是否得到了建檔管理。慢性病社區(qū)建檔管理率低，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的加強(qiáng)，也難以使患者自覺參與到社區(qū)慢性病管理中，降低慢性病控制效果。因此，仍有必要進(jìn)一步擴(kuò)大建檔覆蓋人群，降低建檔遺漏。從慢性病控制效果來看，社區(qū)高血壓、糖尿病的空置率均在50%以上，較以往有了明顯進(jìn)步，與同類型報(bào)道的結(jié)果相似。結(jié)果還顯示，接受建檔管理的慢性病患者的疾病控制情況、體質(zhì)量控制情況等明顯好于未接受建檔管理的患者，充分體現(xiàn)出社區(qū)慢性病管理的必要性，提示一定要抓緊社區(qū)慢性病建檔管理。社區(qū)慢性病患者多年齡偏大，病程較長(zhǎng)，文化水平有限，疾病自我管理水平較低，因此，必須加強(qiáng)社區(qū)管理。從該調(diào)查暴露出的問題來看，仍有必要從以下幾個(gè)方面采取措施：①豐富健康教育手段，國(guó)內(nèi)外研究一致認(rèn)為對(duì)高血壓、糖尿病高危人群實(shí)施健康教育是重要的干預(yù)手段，健康教育的內(nèi)容應(yīng)包括高血壓、糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、用藥監(jiān)測(cè)等，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員切記不可一遍又一遍的重復(fù)健康教育內(nèi)容，要增強(qiáng)自身的健康教育能力，通過宣傳欄、板報(bào)、橫幅、宣傳中心服務(wù)等方式營(yíng)造良好的社區(qū)醫(yī)療氛圍；②指導(dǎo)社區(qū)高血壓、糖尿病患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)腻憻捰兄诟纳苹颊呱眢w機(jī)能，增強(qiáng)耐受力，但實(shí)際上有相當(dāng)部分的慢性病患者認(rèn)為自己需要“靜養(yǎng)”，而不去主動(dòng)參與鍛煉，因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助慢性病患者克服這種心理，主動(dòng)去鍛煉；③健全隨訪機(jī)制，目前，隨訪多是由公共衛(wèi)生醫(yī)師負(fù)責(zé)，公共衛(wèi)生醫(yī)師往往缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，難以得到患者的認(rèn)可，而社區(qū)全科醫(yī)師隨訪又常常面臨醫(yī)療資源有限的問題，因此，可以采取專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下的慢性病自我管理模式，合理分配公共衛(wèi)生醫(yī)師和全科醫(yī)師的職責(zé)，促使其互相合作，推動(dòng)社區(qū)慢性病管理模式的優(yōu)化及更新；④社區(qū)慢性病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)堅(jiān)持“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的原則，一方面做好對(duì)慢性病病人的健康管理，另一方面要加強(qiáng)對(duì)小區(qū)人群的慢性病預(yù)防，控制和減少社區(qū)高血壓、糖尿病的發(fā)生。綜上所述，結(jié)合該研究的結(jié)果，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步擴(kuò)大社區(qū)高血壓、糖尿病建檔管理的覆蓋面，并制定個(gè)性化的干預(yù)方案，以改善社區(qū)高血壓、糖尿病患者的生活質(zhì)量。

作者：李宏 秦紹杰 單位：北京市朝陽區(qū)管莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心