1前言

醫學是實踐性極強的一門學科，合格醫生的培養離不開嚴格的實踐訓練。在臨床醫學本科生培養過程中，實習是最后一個環節，也是醫學生培養的關鍵環節，是使醫學生能將所學的醫學理論知識與實踐結合及培養醫學生臨床思維的過程。它直接關系到臨床醫學本科生的培養質量，關系到未來的醫學人才隊伍的素質，進而影響未來醫療服務的質量和我國醫學事業的可持續發展。因此，加強臨床醫學本科生實習督導具有重要的現實意義?？傮w而言，教學醫院對濰坊醫學院實習工作重視程度均較高，對臨床醫學生實習制訂了嚴格的管理規范。從人員配備上，醫院科教科均配備了專門的教師負責實習學生的日常管理工作，醫院均為學生配備了專門的自習室和上課教室，為學生學習提供了環境支持。同時，兩所醫院均有專門的模擬功能示教室，包括模擬手術室、模擬心肺復蘇與氣管插管功能室等，為學生開展模擬訓練提供了保障。但在走訪中發現仍存在不足。醫療質量管理之父多那比第安提出醫療質量的三級結構，即結構質量、環節質量和終末質量。以此為理論依據，筆者梳理對濰坊醫學院附屬教學醫院走訪過程中發現的醫學生實習環節存在的問題，并提出相應的對策建議，以期為提高臨床醫學本科生實習質量提供參考。

2問題

結構質量中存在的問題結構質量對臨床醫學生實習質量起保障作用，通常包含人、財、物、規章制度等因素，是基礎性要素。從人員來看，各家醫院科教科雖然都配備了專門的人員負責實習學生的日常管理工作，但這些人員在工作中身兼雙重角色，即醫院科教科職工和實習學生管理人員，而其角色定位的主體仍是醫院科教科職工，實習學生管理僅僅是其附加的任務，而醫院科教科中每天有大量的事務性工作需處理，如此便形成兩種角色間的沖突。因此，這部分人員難以有充足精力加強學生管理。同時，由于上述人員并未受過相關的教育，對實習學生的管理和教育缺乏相應的經驗。從師生比例來看，近年來隨著招生規模的擴大，醫學生的數量越來越多，致使師生比例越來越低，帶教教師難以對實習學生進行針對性的教學和培訓。從財力來看，雖然學校對科教科學生管理人員發放了一定的補助，但從實際效果來看，這些補助不足以發揮激勵作用。從規章制度來看，雖然各個醫院都針對醫學生實習制訂了相應的管理制度，從理論上看，這些制度都比較規范，但制度實施中缺乏有效的監督和約束機制，致使這些制度日漸喪失其應有的約束力。環節質量中存在的問題環節質量，即質量形成的流程，是決定質量好壞的關鍵環節。從帶教教師來看，同樣由于身兼臨床醫生和帶教教師雙重角色，工作任務重，壓力大，醫療工作任務本身已比較繁重，加之當前醫患關系緊張，每位臨床醫生在實際工作中幾乎都處于身心俱疲的狀態。與此同時，為了個人發展和晉升需要，醫生還有較重的科研任務。臨床工作繁忙已使其處于高負荷運轉狀態，在此形勢下，對醫學生的帶教恐力不從心；加之部分教師責任心缺乏，使帶教工作似乎流于形式，這對醫學生培養非常不利。從帶教的內容來看，帶教的教師僅僅注重醫學專業知識的傳授，而忽略了對醫學生人文素養的培養。隨著當前醫學模式已由傳統的生物醫學模式轉變為生物—心理—社會醫學模式，這要求醫學生必須要具備一定的人文素養，如醫患溝通能力。同時，我國當前醫患關系日趨緊張已成為各方共識，這一形勢也要求醫學生必須加強相關人文素養能力的培養。從過程追蹤考核來看，對醫學生實習質量的形成性評價機制不夠完善，缺乏有效的形成性評價指標體系，評價過程也僅僅浮于表面，有些科室的考核形同虛設?？己瞬坏轿皇共糠謱W生也隨之降低對自身要求，甚至有的學生出現實習缺勤現象。從學生角度來看，由于過程管理不嚴，加之很多學生自我約束能力差，缺勤現象時有發生。此外，很多學生考研，緊張的復習壓力使其無心踏實在臨床參加實習。而考研結束后，一部分學生能如愿以償，另一部分則名落孫山，不管何種情形，浮躁、焦慮情緒隨之出現?？贾械膶W生剛從考研的緊張壓力中解脫，處于過度放松的狀態，心情浮躁；而未考中的學生則籌劃下一條出路，為畢業做準備，此時心情焦慮，也難以腳踏實地實習。終末質量中存在的問題終末質量即結果，是前述基礎質量和環節質量的綜合體現?？傮w來看，醫院對實習終末質量的考核不嚴謹，醫院大多出于人性化考慮，給實習生予以通過，而這對實習質量產生直接不利影響，致使實習生更加疏于自我管理。而且這一風氣會在實習生中代代相傳，如此循環，對實習產生負面影響。

3對策

加強對教學醫院科教科帶教教師的培訓和激勵學校定期組織教學醫院中科教科的學生管理人員進行集中培訓，主要加強學生管理方面的培訓，以彌補其工作中的不足，不斷提高其學生管理能力。同時加強對該群體的激勵，只有激勵到位才能促使其有高度的責任心。因此，學校和教學醫院可根據醫院規模、級別與實習學生數量的多少等協商制定具體的激勵措施?？稍趯嵙暽袑嵭袑熤茷榭朔嵙曋袔熒壤д{問題，實習過程中，每一科室均將學生進行分組，為每一組實習生確定一名帶教教師，該帶教教師擔任小組實習生的導師，既可強化學生實習管理，又可做到因材施教，提高學生實習質量。嚴格執行現行管理制度走訪中發現，導致實習質量不佳、問題層出的一個很重要原因就是各項相關管理制度執行不到位，導致制度對學生失去震懾和約束作用。因此，下一步工作中學校應加強與教學醫院溝通，對現有規章制度要嚴格執行，以使其發揮應用的作用。加強帶教教師的責任心，強化實習帶教中人文素養的培養教學醫院應加強對實習工作的督導，采取相應的約束措施，加強帶教教師的責任心，帶教中加強對實習生考勤、督導等的管理和約束。同時，結合當前客觀形勢，在帶教的過程中不僅要傳授臨床專業知識，更要強化對醫學生人文素養的培養。構建嚴格的形成性評價考核體系對實習學生構建嚴格的形成性考核評價體系，并嚴格執行，以加強對學生日常的管理。實習質量的好與差，完全形成于平時實習的每一個環節中。因此，為強化環節管理，醫院和學校應協商制定嚴格的形成性考評體系，對學生實習中的任何一個環節都制定詳細具體的考核指標和考評標準，并以此對學生進行嚴格的過程考評。學校加強對教學醫院的走訪，強化對學生的教育學校應安排學生管理人員定期走訪教學醫院，從而及時發現實習中存在的問題，并迅速采取相關補救措施。結合走訪中發現的共性問題進行普遍性教育，而對于發現的個別問題和個別學生則采取針對性措施進行個別教育。同時，結合實習生大五上學期面臨考研和實習沖突的現實問題，以及部分學生在考研前表現出的緊張、壓力過大等心理問題進行心理疏導，教育學生正確面對考研。大五下學期考研結束后，針對考研成功和失敗兩類學生出現的過度放松和過度緊張兩種狀態，及其他學生面臨找工作所出現的一系列心理壓力，進行輔導，使學生能協調好考研、求職與實習的關系。

作者：王坤 于雷 楚新艷 許婷婷 馮振華