１口腔衛生與ＶＡＰ

１．１危重癥患者口腔感染

正常情況下，人的口腔是一個完整的生態系統，通過喝水、進食、刷牙、漱口、唾液循環等自凈作用；唾液分泌的乳酸過氧化物酶和葡萄糖氧化酶有一定的殺菌作用，因而很少發生口腔感染。機械通氣患者因無法經口進食、唾液分泌減少，口腔自凈作用和去除微生物能力下降，局部口腔黏膜抵抗力減弱，牙齒表面形成病原菌生物膜和牙菌斑；其次此類患者往往病情危重，病程長，且不能經口進食，易發生營養不良，造成機體免疫力下降；另外經口氣管插管患者口腔護理因氣管導管和牙墊的存在患者耐受性差，導管易脫出，護士口腔護理操作視野減少，口腔護理難度大大增加，難以有效清潔口腔，易造成口腔護理不到位，引起口腔感染。口腔衛生不良易導致口腔健康狀況惡化和ＶＡＰ發病率增加。

１．２口咽部病原菌誤吸和移位

有研究資料報告，ＶＡＰ患者下呼吸道分泌物中分離到的菌株與發病前定植于口咽部的菌株分子生物學具有同源性，口咽部革蘭陰性菌的寄植與ＶＡＰ發生有直接的關系。一般情況下約有１０％的健康人口咽部有革蘭氏陰性菌，而住院和應激可顯著增加病原菌的定居，危重患者則達７０％～７５％。機械通氣患者咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害，一過性氣管導管氣囊壓力下降、體位改變或氣道管徑的改變都會引起口咽部分泌物經氣管內壁與導管間隙進入下呼吸道，也是形成ＶＡＰ病原菌重要來源。

１．３加強口腔護理預防ＶＡＰ

（１）通過口腔的機械清洗和藥物殺菌，可以清除牙菌斑，降低口咽部病原菌的定植，預防口腔內病原菌移位入下氣道引起ＶＡＰ；（２）口腔護理可以鍛煉患者的吞咽功能并刺激唾液分泌，促進患者口腔功能恢復，預防口咽部病原菌誤吸入肺部，引起吸入性肺炎。

２口腔護理方法

近幾年國內外學者在機械通氣患者口腔護理方法預防ＶＡＰ方面進行了大量的研究，更加注重其操作方法的個體化、多樣化和效果評價，目前主要的方法有擦拭法、沖洗法、牙刷刷洗法、綜合法。

２．１棉球擦拭法

國內最傳統的口腔護理方法，用相應的口腔護理溶液濕潤棉球后，按照一定的先后順序濕潤清潔口唇、牙齒各面、頰部、舌及硬腭，達到促進口腔衛生的目的。有研究指出，下頜臼齒內側面的牙菌斑數量較多，也是口腔護理不易徹底清除的部位，操作時要適度用力，促進清潔效果。棉球擦拭法可以有效去除牙菌斑，其次可以對牙齦進行按摩，促進血液循環，是有效的口腔護理方法。蔣常英等建議用紗布球代替傳統的棉球擦拭，紗布表面粗糙，增加了紗布與牙齒、牙齦及舌面的摩擦力，使牙菌斑、口腔內分泌物及舌苔易于去除干凈。

２．２沖洗法用

０．９％生理鹽水、復方氯己定、碳酸氫鈉等溶液進行口腔沖洗，并同時將口腔污物抽吸出口腔。近來有些學者認為，沖洗法比擦拭法能有效清潔口腔，沖洗法通過不斷的水流沖洗，不僅能將口腔各個部位以及口腔深部的污垢清洗干凈，而且能降低細菌在黏膜、口咽部的吸附能力，污物隨沖洗吸引清除，可以促進口腔衛生和預防肺部感染。也有學者認為口腔擦拭法優于沖洗法，能明顯減少口腔異味的發生。但是目前國內外認為單一的口腔護理方法，難以達到有效清除口腔牙菌斑，降低ＶＡＰ的發生，更傾向于綜合的口腔護理方法。

２．３綜合法

２．３．１擦拭法＋口腔沖洗法：目前我國國內應用較多的一種改良式口腔護理方法。普遍學者認為先給于擦拭法可以有效清除口咽部污物、牙菌斑，隨著碎片脫落，同時給予沖洗法可以有效降低口咽部細菌生長，降低ＶＡＰ的發生率，明顯提高口腔護理質量，取得滿意效果。對７２例經口氣管插管患者隨機分實驗組和對照組，分別采用擦拭法＋口腔沖洗法和傳統擦拭法進行觀察和對照，結果為兩組患者的口腔霉菌、口腔潰瘍、ＶＡＰ發病率、平均機械通氣（ＭＶ）時間、平均ＩＣＵ住院時間差異均有顯著意義，因此擦拭法＋口腔沖洗法可有效避免單一口腔護理方法的不足，達到有效清潔口腔的目的。

２．３．２牙刷刷洗＋口腔沖洗：近年來市場推出了聲波震動牙刷，其通過聲波震動產生合適的刷力和頻率，配合使用非泡沫牙膏，使牙刷與牙齦呈４５°角，而更有效地清潔牙齒和牙齦表面，去除牙菌斑和口腔內其他物質的目的。牙刷具有操作方便，而且其軟毛能有效清除牙縫等死角部位的污垢，對牙齦無損傷。刷牙可以有效清除牙菌斑和污垢，沖洗可以將污物抽吸出口腔外，配合口腔抗菌凝膠的使用，可以有效清潔口咽深部細菌的定值、繁殖及向下呼吸移行的機會。江方正等采用頭燈聯合沖吸式牙刷對氣管插管患者實施口腔護理，效果良好。

２．３．３喉鏡協助法：對于分泌物較多的昏迷患者很難使用常規的口腔護理方法，利用喉鏡不僅能省去壓舌板、開口器、牙墊等的使用，而且能直視擴大視野，使操使作更有針對性，能更徹底的清除口咽部分泌物，同時還能早期發現口腔潰瘍并給予及時處理。

３口腔護理頻次

機械通氣患者口腔護理，已經視作一項常規的護理措施，但是機械通氣患者的人工氣道大多仍以經口氣管插管，護士口腔護理操作中擔心脫管，通常氣管插管患者實施口腔護理的頻率為２次／ｄ，有的甚至不做。國外研究報道，應該為機械通氣患者每２～４ｈ進行１次口腔護理。歐陽英等采用０．５％聚維酮碘進行口腔護理，得出在預防機械性通氣肺炎發生的前提下間隔６ｈ進行一次口腔護理是最佳頻次。

４口腔護理時機

插管前給予患者口腔護理干預，能大大減少ＶＡＰ的發生。針對９０例心臟手術患者，術前分別給予濃替硝唑含漱液漱口加刷牙和普通刷牙和漱口，得出兩組呼吸道帶菌率，體溫變化，癥狀如咳嗽、咳痰或呼吸困難術后呼吸道感染情況，ＩＣＵ住院時間，術后恢復情況及抗生素應用時間比較，差異有顯著性。也有研究表明，病情危重患者在氣管插管前進行必要的口腔清潔，大大減少了插管時細菌進入下呼吸道引起ＶＡＰ的發生率。

５口腔護理溶液選擇

口腔護理溶液能夠殺滅和消除細菌，有效改善口腔ｐＨ值，抑制相關細菌生長，有效降低口腔炎癥的發病率。但是抗菌口腔護理液的使用又容易造成抗生素多重耐藥，目前革蘭氏陰性菌中的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌感染仍是ＶＡＰ針對性治療的重點和難點。因此，如何正確選擇口腔護理液對預防ＶＡＰ的發生具有十分重要的意義。

５．１生理鹽水

無殺菌作用，不改變口腔ｐＨ值，不會引起菌群失調，是臨床常用的口腔護理溶液。缺點是水分蒸發易成為高滲溶液導致黏膜出血，而且進行口咽深部護理時，易引起惡心等不適。

５．２含碘溶液

０．５％聚維酮碘溶液為碘與表面活性劑結合而成的不穩定絡合物。］實驗得出０．５％碘伏對細菌、芽孢、病毒、原蟲殺菌效果都很強，而且不受ｐＨ值影響，對大腸桿菌和表皮葡萄球菌能明顯抑制其生長。并提出ＩＣＵ患者因廣泛大量使用抗生素，使細菌變異、耐藥性增強，所有ＩＣＵ患者宜選用碘伏作為口腔護理液。也有報道指出，由于含碘溶液有很重的顏色，所以患者不宜于接受，甚至拒絕口腔護理。

５．３碳酸氫鈉溶液使用

２．５％的碳酸氫鈉溶液為患者進行口腔護理，可改變口腔ｐＨ值，使之呈偏堿性，不利于細菌生長，減少口腔感染的發生。選擇口腔ｐＨ值為５．５的患者，分為兩組，分別用２．５％碳酸氫鈉ｐＨ８．５和益口液ｐＨ５．５做口腔護理，研究發現碳酸氫鈉不易使口腔達到所需的ｐＨ值，即便對口腔環境有影響，也需要３～７ｄ，且不穩定，說明碳酸氫鈉護理液的酸堿度很難在短時間內徹底改變口腔ｐＨ值。

５．４復方替硝唑漱口液

復方替硝唑漱口液主要成分為替硝唑、氯己定（洗必泰）。潮濕、溫暖、酸性環境是真菌繁殖的條件。危重患者口腔一般呈酸性環境，復方替硝唑漱口液ｐＨ值均在６．２～８．０的范圍（正常口腔ｐＨ值為６．６～７．１），對改善危重患者口腔ＰＨ值，具有相當重要的意義。選用復方替硝唑漱口液做口腔護理，ｐＨ值偏堿對預防真菌感染有顯著效果，同時可減少口腔糜爛及潰瘍發生。

５．５復方氯己定含漱液

復方氯己定含漱液（口泰）主要成分為葡萄糖氯己定、甲硝唑和冰薄荷。氯己定為強堿性，生理ｐＨ值時呈雙離子狀態，高濃度有殺菌作用，也有抑殺真菌作用，對部分病毒也有殺滅作用，對革蘭氏陽性菌的親和力更大，延長暴露時間將增大對大多數細菌的殺滅作用。目前國內外許多學者都研究得出氯己定可以有效降低ＶＡＰ發生，但是其溶液濃度和護理頻次不盡相同，大多數認為０．１２％氯己定有更好的殺菌作用。在心外科患者中使用葡萄糖氯己定已被證明有效。對于氯己定用于氣管插管危重患者口腔護理效果進行了Ｍｅｔａ分析，結果證實氯己定組的ＶＡＰ發生率顯著低于生理鹽水安慰劑組／安慰劑組［ＲＲ＝０．６４，９５％ＣＩ（０．５４，０．７７），Ｐ＜０．０１］，口腔及氣管細菌定植率亦顯著降低［ＲＲ＝０．７０，９５％ＣＩ（０．５１，０．９７），Ｐ＜０．０５；ＲＲ＝０．４８，９５％ＣＩ（０．３２，０．７２），Ｐ＜０．０１］。因此，采用氯己定對氣管插管危重癥患者行口腔護理，可顯著降低ＶＡＰ發生率、口咽部及氣管內細菌定植率］。認為口腔使用氯己定可降低ＶＡＰ的發病率，但不能有效降低患者病死率。

５．６中藥漱口液

有些中藥有抗炎、抗氧化和抗菌等作用，能夠預防口腔炎癥的發生，且使口氣清新，例如金銀花、黃芪素等。中藥漱口液對于氯己定的不良反應，如味覺障礙、牙齒著色、過敏反應等，對于康復期的慢性患者易于接受。用自制白虎湯和生理鹽水進行口腔護理，得出白虎湯對ＩＣＵ氣管插管的患者進行口腔護理，能有效地治療和預防口腔并發癥。

６小結

機械通氣患者往往病情危重，機體免疫力低下，由于其疾病治療的特殊性，不能經口進食，通過口腔護理如何有效促進口腔衛生，預防口腔感染，預防誤吸和口咽部定值菌的移位等造成的ＶＡＰ，具有相當重要的意義。目前國內外有關機械通氣患者口腔護理在促進口腔衛生、預防ＶＡＰ發生率上取得一定的成效，但有許多研究結論尚不一致，也有一些結論互相矛盾，尚不能很好的指導臨床。針對目前的諸多問題，我們應充分利用現有資源，依據全面的口腔評估指南和口腔護理協議，進行全面、連續、規范、專業、有效的口腔護理，充分降低ＶＡＰ的發生。

作者：馬成華 王紅紅 肖紹玲 宋燕 單位：