１資料與方法

１．１一般資料

選擇２０１１年５月至２０１２年１０月在上海市浦東醫(yī)院住院的經(jīng)口氣管插管患者１１８例，男６２例、女５６例，年齡（４１．６±２５．４）歲。插管時(shí)間（６．５±４．５）ｄ，住ＩＣＵ時(shí)間（２０．５±１５．５）ｄ。顱腦損傷３９例，腦出血２７例，外科大手術(shù)后１６例，多發(fā)傷１４例，重度有機(jī)磷中毒７例，胸外傷６例，脊髓損傷７例，運(yùn)動神經(jīng)元病２例。神志不清７６例，神志清楚４２例。排除插管前存在口腔及牙齒疾患者。將患者按插管順序排序，規(guī)定序號１～６０為觀察組（６０例），序號６１～１１８為對照組（５８例），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Ｐ＞０．０５）。

１．２方法

１．２．１口腔護(hù)理方法

觀察組用ＥＯＷ進(jìn)行口腔沖洗加擦洗，對照組用生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗加擦洗。兩組患者從插管當(dāng)日開始口腔護(hù)理，頻率為每日２次，均由２名護(hù)士共同完成。護(hù)理程序如下：①協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，抬高床頭３０°～４５°；②徹底吸痰，用５ｍＬ注射器將氣囊內(nèi)的氣體抽空，檢查是否漏氣，再注入氣體３～５ｍＬ，注意氣管插管的氣囊壓力保持于２．４５～２．９４ｋＰａ，以防分泌物下滑至肺部；③評估口腔衛(wèi)生狀況；④先按護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)中口腔護(hù)理步驟擦拭頰、牙齒外側(cè)面、牙齒咬合面、牙齒內(nèi)側(cè)面、腭、舌面、舌下及口腔中的插管部分，然后用２０ｍＬ注射器去掉針頭吸取ＥＯＷ（觀察組）或生理鹽水（對照組），從上口角，牙墊孔處緩慢注入口腔，然后從下方口角插入吸痰管，吸出液體，反復(fù)幾次，直至吸出原液為止；⑤操作后再次評價(jià)口腔衛(wèi)生狀況，測口腔ｐＨ值，檢查口腔菌斑指數(shù)（ＰＬＩ），確認(rèn)插管深度后更換紗帶重新固定，聽診雙肺呼吸音。

１．２．２評價(jià)方法

①ＰＬＩ。本研究按照Ｒａｍｆｊｏｒｄ提出的方法，檢查指定的六顆牙［２］。由同一檢查者使用棉簽蘸取菌斑顯示劑（２％堿性品紅）對指定的６顆牙進(jìn)行涂抹染色，滯留１ｍｉｎ后行口腔沖洗，留在牙面上的著色斑點(diǎn)即是菌斑。ＰＬＩ采用Ｔｕｒｅｓｋｙ等［３］改良的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：０分為牙面無菌斑；１分為牙頸部齦緣處有散在的點(diǎn)狀菌斑；２分為牙頸部菌斑寬度不超過１ｍｍ；３分為牙頸部菌斑覆蓋寬度超過１ｍｍ，但少于牙面１／３；４分為菌斑覆蓋面積占牙面１／３～２／３；５分為菌斑覆蓋面積占牙面２／３或以上。將各牙面的ＰＬＩ相加除以檢查的牙面總數(shù)即為患者的ＰＬＩ。②按常規(guī)微生物化學(xué)方法取咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)。③測量患者口腔ｐＨ值。以上指標(biāo)評估時(shí)間分別為第１天、第３天、第７天口腔護(hù)理后。④口臭、牙齦出血、潰瘍等口腔并發(fā)癥。觀察終點(diǎn)為第７天。其中口臭檢測采用感官法（ＯｒｇａｎｏｌｅｐｔｉｃＴｅｓｔ，ＯＬＴ）檢測。同一例患者的口臭檢測由２名經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員在口腔護(hù)理操作前完成，評分標(biāo)準(zhǔn)采用Ｏｈｏ等［４］提出的０～３分制：０分為沒有口臭，１分為幾乎察覺不出來的口臭，２分為輕微的但可明確聞到的口臭，３分為重度口臭。口臭值為１分者須另行再約復(fù)測核實(shí)，將口臭值為０分和１分者歸為無口臭，２分和３分者歸為口臭。牙齦出血、潰瘍于每次操作前后２ｈ觀察。

１．２．３統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用

ＳＰＳＳ１４．０軟件處理數(shù)據(jù)，行χ２檢驗(yàn)及ｔ檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝０．０５。

２討論

２．１經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的重要性及方法

隨著經(jīng)口氣管插管在ＩＣＵ的應(yīng)用日益廣泛，由于氣管導(dǎo)管和牙墊的存在使傳統(tǒng)的口腔護(hù)理無法徹底清除口內(nèi)分泌物，且在插管后，口腔長期處于持續(xù)性開放狀態(tài)，容易造成患者口腔黏膜干燥、唾液減少，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖［５］。口腔的細(xì)菌有機(jī)會下行至肺部，使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎會導(dǎo)致呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院天數(shù)延長，并發(fā)癥、病死率升高及醫(yī)療成本增加［６］。又由于經(jīng)口氣管插管和牙墊攔住了口腔護(hù)理的通道而無法進(jìn)行漱口，實(shí)施口腔護(hù)理操作一直是ＩＣＵ護(hù)理工作的棘手問題。王榮梅等［７］對北京市６所三甲醫(yī)院１０５名工作１年以上的護(hù)士調(diào)查結(jié)果表明，護(hù)士在實(shí)際工作中，簡化了經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作的過程，難以保證口腔護(hù)理的質(zhì)量。因此做好經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的意義特別重大。

２．２擦洗法和沖洗法聯(lián)合口腔護(hù)理的安全性

本實(shí)驗(yàn)采用了與國內(nèi)外一致的口腔護(hù)理方法，即擦洗法和沖洗法相結(jié)合。而誤吸致吸入性肺炎為沖洗法口腔護(hù)理中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥［８－９］。我們在每次操作前正確安置好患者體位，頭偏向一側(cè)，確保每次沖洗液不宜過多，確認(rèn)氣管插管氣囊充盈度，操作前后吸痰，操作后聽診肺部呼吸音。本研究中兩組在實(shí)施沖洗法口腔護(hù)理過程中，未發(fā)現(xiàn)誤吸和脫管意外情況。

２．３ＥＯＷ口腔護(hù)理的效果分析

實(shí)驗(yàn)證明，ＥＯＷ具有殺菌譜廣、殺菌迅速、無毒副作用、使用方便、對環(huán)境無污染、腐蝕性小、價(jià)格低廉、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益顯著等優(yōu)點(diǎn)，已在一些領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用［１０－１１］。本研究中采用ＥＯＷ和生理鹽水對ＯＥＴＴ患者進(jìn)行口腔護(hù)理，定期跟蹤口腔護(hù)理后ｐＨ值和ＰＬＩ變化及第１天、第３天和第７天兩組患者口腔護(hù)理２ｈ后咽拭子培養(yǎng)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)ＥＯＷ能顯著降低口咽部細(xì)菌的粘附和牙菌斑（均Ｐ＜０．０１），而兩組口腔ｐＨ值變化無顯著差異（Ｐ＞０．０５）。分析兩種護(hù)理液的作用機(jī)制，ＥＯＷ具有低ｐＨ值（ｐＨ為２．０～３．０），高氧化還原電位（ＯＲＰ≥１１００ｍＶ），有效氯濃度２０～６０ｍｇ／Ｌ，使微生物膜電位發(fā)生改變，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)和細(xì)胞酶受到破壞，進(jìn)而殺滅微生物［１１］，發(fā)揮消毒殺菌作用后一段時(shí)間即轉(zhuǎn)化成普通水，因而未改變口腔內(nèi)ｐＨ值；生理鹽水對病原微生物無殺菌作用，也無抑菌作用，對患者的口咽部病原微生物只發(fā)揮著稀釋和機(jī)械沖洗的作用。本研究觀察組口臭和潰瘍的發(fā)生率顯著低于對照組（均Ｐ＜０．０１）。據(jù)報(bào)道，用ＥＯＷ漱口治療口腔潰瘍有效率１００％，治愈率７６．４８％，可防治牙周炎、咽喉炎等，且清菌效果優(yōu)于生理鹽水［１２］。本研究結(jié)果與該報(bào)道相符。生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理后，水分蒸發(fā)成為高滲溶液，氯化鈉沉積在口腔黏膜上，上皮細(xì)胞因脫水、皺縮而破裂［１３］，導(dǎo)致口干、牙齦出血等，故用生理鹽水為經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理效果不佳。

３小結(jié)

本研究用ＥＯＷ進(jìn)行口腔沖洗加擦洗預(yù)防口腔并發(fā)癥明顯優(yōu)于生理鹽水，可減少或控制口咽部細(xì)菌寄居數(shù)和牙菌斑，具有一定臨床實(shí)踐意義。但還需進(jìn)一步探索ＩＣＵ經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理最適宜的間隔時(shí)間及患者舒適度。

作者：方雪娥 傅曉燕 傅詠華 胡佩華 周花仙 劉薇群 單位：同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院