1資料與方法

1．1資料來源

北京天橋社區衛生服務中心、北京陶然亭社區衛生服務中心、北京方莊社區衛生服務中心及北京房山城關社區衛生服務中心建立社區居民的健康檔案共466份，其中60歲以上老年人體檢結果352份，社區內小型事業單位體檢結果114份，對以上檔案進行分析。

1．2調查方式

采用問卷調查的形式，了解以上四個社區衛生服務中心及北京友誼醫院、北京同仁醫院、北京佑安醫院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就醫費用，了解這些患者及醫務工作者對于慢性肝病社區管理的認識及與三級醫院之間合作轉診的態度及影響因素。

1．3分析方法

根據調查結果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病負擔及對慢性肝病社區管理的意愿和認識。結合慢性脂肪性肝病在社區中的發病情況，就慢性肝病社區管理的可行性進行分析。

2結果

2．1脂肪肝患病率

結果顯示，352例60歲以上老年人脂肪肝的患病率為33．7%36．9%，且93．5%的患者血脂升高。在心腦血管疾病患者中121例，45．1%的患者合并脂肪肝。這些脂肪肝患者中，91．9%的患者患有高血壓，29．7%合并糖尿病，62．2%合并血脂異常。在小型事業單位中，脂肪肝的患病率為13．5%，這些患者中，24．5%的患者合并高血壓，91．2%患者合并血脂異常。

2．2問卷調查結果

共完成調查問卷970份，其中慢性肝病患者800份，社區醫師170份。慢性肝病患者有效回答問卷480份，其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108)，脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。

2．3治療及花費情況

慢性乙型肝炎患者月均花費為994．2元。其中，85%以上的患者接受正規抗病毒治療。脂肪性肝病患者月均藥費花費為279．3元。其中，非酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費為165．4元，酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費681．2元。

2．4患者接受社區管理意愿

調查結果顯示，慢性乙肝患者中，57．2%的患者愿意接受社區管理，16．4%不同意接受社區管理，26．4%的患者沒有明確回答。在脂肪性肝病患者中，這三種患者的比率分別為80．9%、14．2%和4．9%。在這些患者中，有大約85．6%的患者希望通過社區醫師判斷患者是否需要轉診至三級醫院，98．2%的患者希望由三級醫院安排患者回到指定社區醫院就診，并與社區醫院醫生共同管理患者，盡可能于社區完成治療，必要時再回三級醫院看病。

2．5社區醫師參與管理意愿

在接受調查的社區醫師中，91．4%的城區社區醫師和96．0%的郊區社區醫師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他們在平時工作中最常遇到的肝病。

3討論

3．1慢性肝病社區管理的必要性

調查結果顯示，脂肪性肝病在社區人群中患病率很高，特別是60歲以上的老年人，達到35%左右，且90%以上合并高脂血癥;脂肪性肝病患者且常合并心腦血管疾病、高血壓及糖尿病。根據對高血壓、糖尿病等慢性疾病社區管理工作的結果［9］，對于脂肪性肝病患者的社區管理是很有必要的。調查結果顯示，慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均藥費分別為994．2元和279．3元。以此計算，慢性乙肝患者的年平均費用約11940．4元。而據之前的統計，慢性乙肝患者每年直接和間接醫療費用為20477元，代償期肝硬化患者為36323元，失代償期肝硬化患者為36757元，肝細胞癌患者為38267元，其中失代償性肝硬化和肝癌患者的直接醫療費用是其年人均收入的3～4倍［10］。顯然，這些接受正規治療的患者的藥品消費明顯低于之前的統計數字。這是因為，接受正規抗病毒治療的患者，通過抑制病毒復制，減緩病程進展，防治或延緩肝硬化、肝癌和肝功能失代償的發生。這樣，不僅改善患者預后，還可能減少今后的醫療費用。以此對慢性乙肝患者進行長期慢病管理，監督指導其用藥與治療十分必要。目前，對于脂肪性肝病尚沒有有效的治療藥物［11］，其治療方法主要為戒酒、控制飲食和增加運動、減輕體重。絕大多數患者服藥后并未獲得治愈，部分患者的肝功能實驗室指標稍有好轉，但停藥后，實驗室指標依舊如前。而對于酒精性脂肪性肝病患者，如果不能控制飲酒，則所有治療均無效。可見，如果對于酒精性脂肪性肝病患者進行有效的戒酒督導，不僅可以獲得滿意療效，還可減免藥費負擔。所以，對于脂肪性肝病患者的治療，重在管理，而非用藥。這需要社區醫師的長期管理和宣教。綜上所述，對于慢性乙肝患者，社區管理可幫助患者獲得正確治療，從而減慢病情進展，減少并發癥的發生，從而保持和改善患者的生產生活的能力和治療，從長遠角度看，可以減輕患者的經濟負擔。對于脂肪性肝病患者，特別是酒精性脂肪性肝病患者，社區管理可以督促患者改善生活方式，進而真正控制疾病的進展，同時大大減少現有的不必要的花費。

3．2慢性肝病社區管理的可行性

3．2．1大部分患者希望在社區接受管理和治療，并在病情需要時再轉至三級醫院就診根據我們的調查，一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社區醫生的管理。可見，大多數患者有接受慢性肝病的社區管理意愿。同時，85．6%～98．2%的患者希望建立社區醫院與三級醫院的密切聯系和轉診制度，并在隨訪治療過程中由醫生判斷并協助轉診。這樣不僅有利于患者管理，還可以有效緩解“看病難”的問題。社區衛生服務定位在“小病”和診斷明確的慢性病的醫療，對沒有能力診治的疾病及時轉到大醫院就診。醫院收治的有關病人在康復期也應根據情況轉回社區護理。這種雙向轉診的制度，既可以有效利用醫療資源，減輕大醫院門診壓力，又可以減輕群眾的經濟負擔，真正讓老百姓受益［12］。這樣看來，大多數慢性肝病患者主觀上希望通過社區衛生服務解決看病及病情監測，這種要求與醫改方向完全符合。因此，無論從患者本身還是從醫改大環境看，實行慢性肝病的社區管理都具有主觀上的可行性。

3．2．2社區醫院具有完成慢性肝病管理的基本條件從醫院設備上看，各級社區醫院正在加強硬件設施建設。目前，各個社區衛生服務中心都在建立患者的電子健康檔案，這就為慢性肝病社區管理提供了有力保障。此外，社區衛生服務中心可以完成血液生化、常規、甲胎蛋白、心電圖、B超等檢查。以上檢查基本可以滿足社區管理的需要。因此，從硬件條件來看，可以在社區完成慢性肝病的管理且不需要購買額外的儀器設備。從人員情況看，絕大多數社區醫生愿意參與慢性肝病的管理。在接受調查的社區醫師中，91．4%的城區社區醫師和96．0%的郊區社區醫師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他們在平時工作中最常遇到的肝病。對于慢性乙型肝炎，我國、歐洲和美國肝病學會都為患者制訂了詳細的隨訪計劃和時間，對于病情穩定的患者完全可以在一段時間內于社區進行隨訪，定期與肝病專科醫生進行溝通。社區醫師欠缺的是專業知識，因此需對他們進行相關專業知識的培訓，使其能夠滿足相應衛生服務的要求，將基本醫療衛生服務落到實處。本次研究中，在四個社區衛生服務中心開展了對部分醫師的相關培訓，使社區醫生對于以上兩種慢性肝病有了基本的認識，為完成對慢性肝病患者的管理進行了準備。在未來的工作中，我們會繼續協助這些醫生管理患者，并完善現有的轉診制度。同時，我們與社區醫生共同制定的以上兩種慢性肝病監測和轉診的規范，可以有針對性的指導社區醫生的工作。綜上所述，從患者角度看，大部分慢性肝病患者希望獲得社區醫師的管理指導;從社區醫院的角度看，社區醫院基本具備了完成常見慢性肝病管理的物質條件，社區醫生在愿意參與這些患者管理的同時還接受了專業知識的培訓，這使得社區醫院從軟件和硬件兩個方面初步具備了完成慢性肝病管理能力。可見，對這兩種常見慢性肝病進行社區管理具備一定的可行性。

3．3慢性肝病社區管理需要解決的問題

雖然慢性肝病社區管理具備了必要性和一定的可行性，但同時還存在比較多的問題和困難。

3．3．1社區居民健康檔案還不夠完善和健全社區居民健康檔案的建立，為社區醫療單位與各層次醫療機構及醫療保險機構進行網絡連接提供了良好的基礎，為患者健康信息共享提供了系統資料［13］。更重要的是這些資料為了解人群健康、發病趨勢奠定了可靠的基礎，對預防疾病、提高人群健康素質提供了依據。慢性肝病社區管理是以居民的健康檔案為基礎，對于有相關疾病的患者進行管理。目前，各個社區開始建立居民的電子健康檔案，但各個地方起步時間和完成水平有很大差異。即使是一般的體檢資料也不夠全面。這就為慢性肝病社區管理帶來了不便。因此，應加快居民健康檔案的建設，特別是脂肪性肝病，可以借鑒“四大慢病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)”社區管理的經驗，由于許多脂肪肝患者合并“四大慢病”，因此可以通過對這些病例的篩查，掌握部分脂肪肝患者的情況。

3．3．2社區醫生對于常見慢性肝病的認識尚有不足，應完善專業知識的培訓通過調查，我們發現部分社區醫生還不了解常見慢性肝病的診斷、治療和藥物副作用等問題。這會直接影響管理的質量和患者的預后，是決定管理是否成功的關鍵，因此，應該下大力氣做好醫師的培訓工作。此外，對超聲醫師也要進行培訓。

3．3．3關于患者的隱私問題應給與充分重視在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者時，可能會發生妨礙患者隱私的情況，特別是前者。由于國人對于乙型肝炎的不正確認識而導致歧視患者的情況應特別注意。我們考慮，部分不愿意參加社區管理的慢性乙肝患者正是出于對隱私泄露的擔心。對于這類患者不能采取簡單的工作方式，應在取得患者同意的情況下，建立患者的健康檔案再對患者進行主動訪視。在訪視過程中對患者病情進行嚴格保密。這同樣是影響管理結果和成本效益的關鍵，需要對社區醫生嚴格要求。

3．3．4完善社區基本藥物的配置目前，所有抗乙肝病毒的藥物均未在社區醫療機構中使用，影響患者在社區醫院就醫。實際上，完善基本藥物制度同樣是醫療改革的重點，應使有效的抗病毒藥物進入基本藥物目錄，不僅可以解決“看病難”，還可以緩解“看病貴”。不愿意參加社區管理的慢性乙肝患者多于脂肪性肝病患者，部分原因就在于社區目前沒有治療慢性乙肝的藥物。

4結論

對于慢性乙型肝炎和脂肪性肝病進行社區管理，可幫助患者獲得正確治療，減慢病情進展，減少并發癥的發生，減輕患者的經濟負擔;在實際中存在必要性及初步可行性。因此，本研究認為，在進一步建立和完善在社區居民健康檔案的建立和管理、社區醫師專業知識培訓以及基本藥物制度等基礎上，可以對這兩種慢性肝病進行有效的社區管理。