1ＥＭＢ與循證實驗診斷學

1．１相關概念

２０世紀８０年代，國外醫學界興起了大樣本隨機對照臨床實驗研究的應用，其出現對醫學臨床研究和實踐產生了廣泛而深遠的影響。１９９２年加拿大學者正式提出ＥＭＢ概念，將ＥＭＢ定義為“醫師慎重、準確、明智地使用當前的最好證據，同時結合個人經驗和專業知識考慮患者的愿望和利益，并將上述因素完美整合以擬定出最好的診治方案”。ＥＭＢ創立后，相應的分支學科，如循證外科學、循證內科學等等相繼出現，循證實驗診斷學（ＥＢＬＤ）正屬于“ＥＭＢ”分支體系的重要一環。ＥＭＢ以隨機對照、薈萃分析和系統性評價提供的臨床證據為基礎的新醫學模式逐漸取代了以推論和經驗為基礎的經驗醫學模式。ＥＭＢ的本質是全面地收集和評價證據，將經科學評價的結果應用于臨床實踐，使醫學決策更加符合科學規律；ＥＭＢ的精髓是追求最好的證據、方法和結果。ＥＭＢ的這一概念同樣適用于ＥＢＬＤ，即以“當前最好的證據為依據”，規范實驗診斷項目的選用和評價，向臨床提供最有效診斷項目的依據，為患者提供診斷效能和費效比最好的實驗診斷項目。

1．２現狀

ＥＭＢ自出現以來給傳統醫學帶來了巨大的改變：在治療方面，ＥＭＢ已經獲得了一大批研究評價證據；但在診斷方面卻起步較晚，１９９４年Ｃｏｃｈｒａｎｅ國際ＥＭＢ中心設立“篩檢和診斷實驗方法學組”，到２００５年Ｃｏｃｈｒａｎｅ中心才正式啟動對ＥＢＬＤ文獻的研究，目前相關工作數據積累較少，僅限于單個實驗診斷，ＥＢＬＤ還遠未達到完善和成熟。當前ＥＢＬＤ研究落后于循證治療學的這種現象，一般認為與以下因素有關：實驗的必要性是很難判定的，即如何提出恰當的問題；僅根據實驗結果作出臨床決策很難；難以在確定決策后是否采取相關的醫療實踐。臨床上無法認同或執行對臨床產生結局的“提出問題、檢驗結果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使ＥＢＬＤ發展緩慢，但是ＥＢＬＤ使醫生在臨床實踐過程中，徹底改變了僅根據個人經驗和直覺進行決策的經驗醫學模式，從根本上實現向社會－心理－生物醫學模式的轉換。當前許多國家都在實施以ＥＭＢ為基礎的教育方式，近年來，國內醫學教育界也開始逐漸重視ＥＭＢ在臨床教學中的運用［。

2實驗診斷學教學中引入ＥＭＢ的應用體會

目前，國內ＥＢＬＤ課程尚未正式開展，也無相關的教材，更無統一的教學目標及內容，但是ＥＭＢ的本質理念是基于問題，通過查詢和評價獲得依據并結合患者需求和個人經驗找出最合適的方案。因此，在教學中，為了讓學生學會應用ＥＭＢ解決實際問題，作者認為ＥＢＬＤ基本教學方法過程應包括以下幾步：

（１）選定具有代表性的病例提出疑問，如患者更適合哪一種實驗室檢查項目以利于診斷和療效觀察；如何對檢驗結果進行科學分析；對于排查疑似病因時采用何種診斷技術最合適。

（２）搜集證據，充分利用ＭＥＤＩＬＩＮＥ和ＥＭＢＳ在線醫學數據庫以及英國Ｃｏｃｈｒａｎｅ圖書館等各種ＥＭＢ期刊和臨床實踐指南等進行文獻檢索。

（３）對收集到的資料，應用臨床流行病學及ＥＭＢ評價標準進行Ｍｅｔａ分析，并結合患者個體情況和患者的選擇，得出最合乎患者病情的檢查組合。

（４）對后期效果進行追蹤評價，如確診率、費效比等。整個過程采用以教師為引導，輔以多種形式教學，培養學生自學能力，充分激發學生的積極性。作者從如何用ＥＭＢ的方式選擇檢驗項目以及如何用ＥＭＢ的方式解讀檢驗報告兩個方面對ＥＢＬＤ教學方式進行了探討。

2．１檢驗項目的ＥＭＢ方式選擇

以確診為慢性乙型肝炎待治療的患者為例：

（１）首先，針對已確診慢性乙型肝炎患者（ＣＨＢ）準備進行治療這個案例提出臨床疑問，如ＣＨＢ患者在治療前最佳評價肝病嚴重性檢查方案是什么，對于疾病治療決定和后期監測的最佳檢查方案是什么。

（２）第二步結合提出的問題，通過系統檢索，查詢出相關的證據。尋找證據的信息資源主要包括ＥＭＢＳ、ＭＥＤＬＩＮＥ和ＣＮＫＩ等數據庫，例如從ＣＮＫＩ中查到歐洲肝病協會、美國肝病協會等發表過ＣＨＢ診療指南，指出對肝病嚴重性進行評估的生化指標包括天門冬氨酸氨基轉移酶（ＡＳＴ）、丙氨酸氨基轉移酶（ＡＬＴ）、γ－谷氨酰轉肽酶（γ－ＧＧＴ）、堿性磷酸酶（ＡＬＰ）、凝血酶原時間（ＰＴ）、血清清蛋白、紅細胞計數，這些常規生化指標仍是目前評估肝病嚴重性的最佳實驗檢查組合。檢測ＨＢＶＤＮＡ水平是目前最有效的治療決定和后期監測的手段，并推薦采用實時定量－聚合酶鏈反應（ＲＴＱ－ＰＣＲ）法進行隨訪，主要因為其較高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動態范圍。

（３）第三步是從證據的臨床適用性及價值方面嚴格評價，找出最佳證據。對檢索到的文獻進行查證是否采用隨機對照臨床實驗得出，再根據國際ＥＭＢ中心于２００４年制定的國際統一證據推薦強度標準和質量分級對證據進行分級，結果顯示臨床指南的分級為“現有療效評價結果的可信度在未來幾乎不可能改變”，因此，美國肝病協會、歐洲肝病協會的ＣＨＢ診療指南為高質量等級證據。

（４）第四步將經過嚴格評價的最佳證據應用于臨床診療中。結合患者情況，采用ＡＳＴ和ＡＬＴ、γ－ＧＧＴ、ＡＬＰ、ＰＴ、血清清蛋白、紅細胞計數對肝病嚴重性進行評估，使用ＲＴＱ－ＰＣＲ進行隨訪。

（５）第五步是通過上述４個步驟，評價最佳證據指導解決具體問題的效果如何。患者經上述方案后出院，結果表明其費用和檢測效率比是同類患者中最低的。

2．２檢驗報告的ＥＭＢ方式解讀

以靜脈血栓癥的Ｄ－二聚體（Ｄ－Ｄ）檢測結果解讀為例：

（１）提出問題，血管造影等影像學檢查和Ｄ－Ｄ快速測定可用于靜脈血栓癥診斷，那么，Ｄ－Ｄ測定結果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞的患者［９］。

（２）收集文獻，要回答這個問題首先要收集關于Ｄ－Ｄ臨床應用的最新文獻。ＥＢＬＤ證據的來源主要有原始研究證據（如ＥＭ－ＢＳ數據庫等）和二次研究證據（如Ｃｏｃｈｒａｎｅ圖書館、ＥＭＢ期刊和臨床指南）兩大類。在ＭＥＤＩＬＩＮＥ和ＥＭＢＳ中檢索了２６０份已發表的關于Ｄ－Ｄ臨床應用的文獻。

（３）評價證據的有效性，要確定證據是否可靠。首先要檢查文獻中是否將金標準實驗作為參考方法，是否提供了診斷實驗的診斷效能指標，如靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、陰性似然比和陽性似然比等，此外還要注意證據有無偏倚。在檢索的２６０份已發表的文獻中，符合要求的文獻有８份，共１７６０例患者被納入研究，這８份研究結果顯示，Ｄ－Ｄ的診斷靈敏度和特異度相似，Ｄ－Ｄ實驗的總診斷靈敏度９４％，特異度５０％，Ｄ－Ｄ檢測ＰＥ的靈敏度較高但特異度較低。

（４）得出結論Ｄ－Ｄ對于ＰＥ的診斷為非特異性，因此，Ｄ－Ｄ測定陰性結合臨床癥狀可以排除ＰＥ。通過在實驗診斷學教學中引入ＥＭＢ模式，使學生掌握一種運用ＥＭＢ理念解決疾病診療問題的方法，能有效改進傳統教學模式中存在的各種弊端與缺陷，改變單純依靠經驗或“專家推薦”等非科學的方式隨意選擇檢測項目而不結合臨床實際情況的錯誤做法，有利于培養醫學生解決問題與主動學習的能力。在教學中貫徹ＥＭＢ理念時，作者認為應注意以下四個方面：

（１）在日常教學和見習中盡可能多地鼓勵學生以問題為中心的自我教育方式，自己嘗試用ＥＭＢ方法解決臨床問題，得出結論，總結經驗，有意識地培養醫學生的ＥＭＢ理念。

（２）具體教學中采用以“疾病為中心”的教學模式，以培養臨床思維能力為核心，以應用為目的（會開、會看和會用檢驗報告），引導學生通過對各種實驗結果的綜合分析進行臨床思維；并結合文獻查詢，找到和應用最合適證據。

（３）教學方式采用實踐－理論－實踐－再理論的“三段式”教學，啟發學生從實驗和臨床兩個方面進行雙向思維，提高學生解決實際問題的能力。

（４）開展不同的教學方式提高學生學習興趣，如安排學生見習，利用網絡資源開發網絡教學，組織興趣小組分組討論學習等。

3展望

ＥＭＢ在實驗診斷學臨床教學中的應用促使學生把臨床實踐和理論知識有機結合起來，是實踐實驗診斷學素質教育的新探索，其讓學生在教師的指導下，從“旁觀者”變成“實踐者”，學會運用全面而科學的思維方式從事臨床實踐，培養了學生的創新意識和能力，為實驗診斷學的發展開創了新局面。

作者：劉曉嵐 洪俊 單位：湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫院麻醉科 武漢大學人民醫院臨床檢驗中心