1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月～12月至中日友好醫院口腔醫學中心首次就診的3～5歲兒童240例作為研究對象，均無任何身體殘疾和智力異常，無口腔急癥。其中3歲組、4歲組、5歲組，各80例，每組內隨機選取40例為實驗組，其余40例為對照組。口腔治療包括：齲齒充填、局麻、牙髓治療、拔牙等。僅做口腔檢查而不需口腔治療操作者除外。

1.2方法

實驗組：初診時對患兒及家長進行口腔衛生宣教、模型演示、常規口腔檢查，不進行治療操作。擇日復診，采用解釋-展示-操做（tell-show-do，TSD）、語音語調控制、正強化（正面的引導教育，操作過程中不斷給予鼓勵和夸贊）等行為管理方法，逐步進行口腔治療。對照組：初診時就進行口腔治療操作，同時應用TSD、語音語調控制、正強化等行為管理方法。

1.3評價標準

Ⅰ級：采取行為管理后非常愿意接受治療并能主動、很好地配合治療。Ⅱ級：不愿意接受治療、缺乏合作能力，但經行為管理后能基本配合治療（包括哭而不鬧、仍肯張口者）。Ⅲ級：不愿意接受治療，不合作，經行為管理后仍不見效，采用開口器和強制固定法可完成治療。將Ⅰ級、Ⅱ級定為有效，Ⅲ級定為無效。

1.4統計學分析

采用SPSS19.0軟件進行統計分析，采用x2檢驗分析不同年齡組兒童使用不同行為管理方法是否存在差異，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2討論

Wright早在1975年將兒童口腔的行為管理定義為：醫務人員為了使治療能夠高質高效地完成，并同時培養孩子良好口腔衛生態度所采用的各種方法的總稱。美國兒童牙科學會（AmericanAcademyofPediatricDentistry,AAPD）在其制定的臨床指南中將行為管理定義為醫務人員與孩子、家長之間持續不斷的重點在于交流和教育的相互作用，其目的是減輕孩子的焦慮和恐懼，提高對口腔健康重要性的認識并知道如何保持口腔健康。中華口腔醫學會兒童口腔專業委員會尚未對我國兒童口腔診療中的行為管理進行特殊的定義。行為管理的目的不僅僅是讓患兒能有效的配合完成口腔治療，更應當使其培養良好的口腔衛生習慣。行為管理方式包括有傳統行為管理、束縛療法及鎮靜治療。傳統行為管理包括：TSD、模型演示、分散注意力、語音語調控制、正強化、父母在場/缺席策略；束縛療法是采用強制約束的方式來輔助治療，鎮靜治療包括有鎮靜和全身麻醉。如何依據不同兒童的特點來選擇恰當有效的行為管理方法是兒童口腔醫師應當具備的專業技能。低齡兒童對外界的認知能力是有限的，洪彩霞等認為年齡越小的患者對口腔科陌生環境和對未知的事物的恐懼感越強。本研究中實驗組在初次就診時采用不同的方式讓患兒盡可能多的了解口腔治療的方法和目的，但并未真正實施侵入性的治療，這是為了讓患兒有一個心理接受的過程。初診后患兒沒有留下心理負擔，為后續的復診奠定了良好的基礎。復診時醫護人員進一步采用TSD、語音語調控制、正強化等策略，不斷降低患兒的恐懼感，增強其主動配合治療的信心。結果顯示：3歲組兒童實驗組與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與患兒年齡較小，語言交流及對外界新事物接受能力還很有限有關，4歲及5歲組兒童實驗組與對照組均差異有統計學意義（P＜0.05），提示二次就診結合適當的行為管理方法能有效提高低齡兒童口腔治療的合作能力，明顯降低兒童的恐懼感，提高療效，消除了兒童及家長后續治療的顧慮，是一種有效的行為管理方式。該方法的缺點在于增加就診次數，增加椅旁就診的時間，需要醫護人員的理解，更需要家長的理解與配合。國外兒童口腔醫生建議兒童初次就診不做任何治療，先讓兒童熟悉環境，做好治療前的心理準備，而國內由于患者多、治療時間有限，大多數醫師無法采用該方法。除此之外，低齡兒童能否有效的配合口腔治療操作，還與以下的因素相關：

1）、良好的語言交流。低齡兒童其語言及認知能力都是有限的，醫護人員應當采用患兒易懂的語言與其進行交流，采用形象生動的比喻讓患兒了解操作的方式，盡量拉近醫患之間的距離，使患兒能在短時間內對醫護產生信任。

2)、舒適的就診環境。盡可能創造寬敞明亮、溫馨舒適、帶有兒童特色的就診環境，用環境的因素來分散兒童的注意力，讓患兒在就診時盡可能的緩解緊張情緒。舒適的環境不僅能讓患者放松，也能讓醫護人員心情舒暢，保持最佳的工作狀態。

3)、家長的積極配合。完成對孩子的治療要求醫生不僅要與孩子還要與家長建立良好關系，醫生與家長之間應該是相互信賴相互支持的關系。治療中家長能否積極配合醫護人員對患兒實施行為管理也是能否進行有效治療的關鍵。家長對各種行為管理方法的接受態度是醫生必須要考慮的方面，醫生在保證自己臨床治療的同時，也要尊重家長的意見。多次就診雖然有利于患兒逐步接受并配合治療，但增加了就診次數，需要家長的理解及配合。夏斌等調查發現61.8%的兒童口腔醫生堅決或傾向于治療中進行母子分離，這種傾向在大學附屬醫院更明顯，母子分離與否的最終目的在于塑造孩子的合作行為，在具體實施過程中醫生除考慮自身的習慣外還應重視家長的意愿及孩子的情況。兒童年齡越小與父母的關系越緊密。本研究中所有患兒均由一位家長陪同治療，實驗組家長在初診時與醫師充分的溝通更利于他們在治療中積極的配合。

4)、榜樣的示范作用。低齡兒童認知能力有限，但其他兒童的榜樣示范作用是他們認可的，同齡人良好的示范會在很大程度上增加他們的信心。兒童口腔科醫生每天都要面對大量認知能力有限的兒童，在工作中除了要具備極佳的專業技能還要有良好的心理素質，需要有極大的耐心和信心。使用有效的行為管理措施能有效的提高工作效率，達到事半功倍的目的。本研究中所采用的二次就診結合傳統行為管理的方法是一種值得推薦的行為管理的方式。

作者：李婧 李宜磊 庾樺 王曉霞 單位：中日友好醫院口腔醫學中心