1影響婦產科學臨床實習教學質量的因素

1.1學生缺乏實習的主動性和積極性

由于當前社會醫學生就業壓力日漸增大，在畢業前大多數醫學生選擇了考研，作為提升自身價值的主要途徑和就業前的緩沖，醫學生實習的一年也恰好是當年研究生入學考試前的復習階段，所以大部分實習生重考研、輕實習，他們認為實習是可有可無的階段，需要的臨床知識和各項技能可以在今后的臨床工作中重學補救。造成了大多數實習生無主動學習的愿望和要求，僅被動完成教員安排的工作，其余時間全部用來準備考研，僅有極少數無考研計劃的實習生相對認真的完成實習的現狀。此外，由于實習管理制度中未將實習表現與關鍵指標掛鉤，實習生普遍認為是否認真實習都不會影響畢業或前程，就更加輕視實習。

1.2教員任務繁多，隊伍參差不齊

婦產科是以“又臟又累”著稱的臨床科室，臨床工作繁重繁瑣，目前，實習醫生的帶教工作一般都由一線醫師承擔。他們既要從事臨床工作，又要承擔教學任務，還要參加科研工作，多數教員寧愿自己動手完成工作，而不愿花時間來教實習醫生，或者只讓實習醫生從事開化驗單、貼化驗單、電腦錄入等簡單而無實踐意義的工作；另外，年資較高臨床經驗豐富的教員臨床工作更加繁忙，實習帶教的任務多落在新教員身上，教員進入臨床時間短，自身水平不高、教學經驗缺乏、教學方法不當、知識面窄或更新慢，影響臨床教學的質量。

1.3婦產科疾病和患病人群的特殊性

婦產科的疾病主要發生在婦女生殖器官，由于內外生殖器與性直接相關，在女性看來，都是私密的部位，一般都不愿接受醫生的檢查，加之女性容易傷感、對疾病極易產生聯想、情感脆弱，生病時在心理上容易將病情嚴重化，從而悲觀、抑郁、情緒低落，當然就更不愿接受實習醫生的檢查，部分病人更是直接將男實習生拒之門外，抵制其觀摩［２］。婦產科的臨床教學在病史的采集上涉及隱私較多，如部分炎癥與不潔性行為密切相關，患者就醫時往往羞于啟齒，有時會隱瞞病情，且實習生溝通技巧不足，更加難以獲得患者信任［３］。另外，婦產科體格檢查具有特殊性，即使是熟練的婦產科醫師在婦科檢查時，使用窺陰器、進行雙合診檢查都難免給患者帶來不適感，更何況是對手法、技巧毫無經驗的實習生了，患者往往采取拒絕的態度。這些都使得婦產科臨床實習教學具有了更大的特殊性和難度，要獲得滿意的實習質量就更困難了。

1.4醫患關系緊張，導致醫療活動風險增大

當前，由于社會醫療資源分配不平衡及醫療體制的局限性，以及部分媒體不負責任的報道，使得醫患關系處于比較緊張的狀態。患者對醫護人員不信任，更加不信任實習生。不少患者坦言，來大醫院就是為了尋求更高水平的醫療質量和服務，并不是為配合國家培養后備醫生來的。他們常以“無教學義務”為由拒絕實習生的診治，甚至連基本的問診查體都不愿配合，更不要說一些有風險的操作。現代的醫療法規又強調對病人隱私權和知情權的保護，患者可以選擇醫生，當然可以拒絕實習生的診療操作。此外，按照《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》的相關規定，實習生在醫療活動中出現的差錯由帶教醫師承擔，導致帶教醫師不敢放手讓實習生操作，使實習生的動手操作能力難以得到鍛煉。

2提高臨床實習教學質量的對策

2.1重新規劃本科課程，延長實習時間

對于醫生來說，實習是職業生涯中非常重要的第一個階段，對正式從醫后一生的工作都有著重大的影響。沿用至今的本科課程安排是先集中學習理論知識，然后集中進行實習，這種安排方式方便規劃，但其最大弊病是造成學生理論和實踐脫節，而且理論科目繁多，從基礎理論到臨床知識，學習時間長達４年之久，學完一門考核一門，待到所有課程學習結束，能留在學生腦海中的知識少之又少。我們設想，如果能整體上壓縮集中的理論學習時間，延長實習時間，把臨床課分散在各科室實習期間學習，這樣學生接觸臨床、接受臨床培訓的時間得到了延長，就有足夠的時間在理論到實踐、實踐到理論之間來回反復，咀嚼消化知識，掌握的知識更加牢固，也有更多的機會學習掌握臨床技能。雖然設想美好，但實施起來有著很多的困難，首先是課程的重新編排整合，也就是把專業相關的基礎知識整合到專業課內，是一項浩大的工程。這與芝加哥大學首創的臨床病理生理及治療（ＣｌｉｎｉｃａｌＰａｔｈｏ－ｐｈｉｓｉｏｌｏｇｙａｎｄＴｈｅｒａｐｙ，ＣＰＰＴ）課程的理念相似。其核心內容是整合病理生理內容到臨床疾病中，其后芝加哥大學將ＣＰＰＴ延伸到整個醫學教學中，整合眾多基礎課程與相應臨床課程，形成ＣＰＰＴ教學模式［５］。近年來，國內已有部分大學對此教學模式進行了初步實踐，并取得了較好的教學效果，教學質量得到了很大改善。雖然如此，但要將好的教學模式運用到教學實際中，還需要很長的探索試行過程。

2.2落實責任，嚴格獎懲制度，設法調動教員和學生的積極性

首先從教員方面講，最好選擇本科室技術力量強有經驗的主治醫師擔任帶教教員，將學生分配給教員后實行一對一負責制，實習期間所有的教學活動、醫療培訓均由該教員負責，將實習教學任務計入工作量，作為績效考核的一項指標，與教員收益掛鉤，如晉職晉級、評優報獎等，在科室工作安排上對實習帶教教員做出一定的傾斜，盡可能的少安排額外工作，讓教員有時間有精力鉆研帶教方法、教學內容，提高教學質量。另外，根據學生的實習表現對帶教教員進行適當的獎懲。從多個環節有效的調動教員的教學積極性和責任心，提高教學質量。其次，從學生方面講，如將實習期間的表現進行量化考核，并與畢業成績及研究生入學成績掛鉤，學生就能將實習當作與未來前途密切相關的重要課程來對待，在客觀要求的同時，應盡可能調動學生的學習興趣和主觀能動性，可在教員的嚴格監督指導下獨立管病人，在允許的范圍內盡可能的讓實習醫生自己執行醫療活動，這樣不但能夠在病人心目中樹立實習醫生的良好形象，增加信任度，提高患者配合度，又能在最短的時間內鍛煉實習醫生獨立處理臨床問題的能力，激發實習醫生主動學習專業知識的興趣，使教學質量得到質的提高。但是，這種教學方式需要帶教教員進行細致的教學準備，在詢問病史、書寫病歷、下醫囑、查房等臨床操作前，應進行多次演練，及早發現問題糾正錯誤，并全程陪同，盡可能的提高正式操作的準確性，保障醫療安全。最后，如能為學生編寫本專業的實習用教材或手冊，內容涵蓋專業基礎知識、專業知識、病歷書寫模版、規范醫囑、查房要點、臨床技能操作指南等，將為學生提供方便實用的實習指南，實習教學也有綱可循，教員學員均可受益，教學質量必然提高。

2.3建立良好醫患關系，充分利用各種教學資源

加強人文關懷教育，指導學生理解患者的疾苦，對患者做到關心、耐心、細心，保護患者隱私，讓患者自愿配合臨床實習醫生的病史詢問、查體；將實習醫生定位為患者的經管醫生之一，住院期間負責其診治工作，這樣，患者直接將實習醫生看作治療自己疾病的醫生，而不是感覺自己僅是學習模具。實習醫生更應當加強醫患之間的溝通，取得患者在治療中的信任與配合，使患者康復更快，自身技能也可得到提高。隨著醫療糾紛的增加及“侵權責任法”的實施，醫務人員自我保護意識不斷增強，導致很多醫療操作無法交給毫無經驗的實習醫生執行，熟能生巧，沒有練習學生無法掌握臨床技能。隨著科技的發展，我們擁有了更為先進的臨床實踐教學工具，如高級仿真模擬人，市場上有針對不同臨床操作設計的不同模擬人，可以為臨床技能教學、學生掌握技能提供良好的平臺。帶教教員應首先主動學習掌握模擬人的使用方法和技巧，努力將其更好的運用到技能教學中，帶領學生正確使用教具，提高臨床操作技能，改善教學質量。另外，教員和學生還可借助強大的互聯網，搜集需要的知識和資源，為我所用。

3總結

如何做好婦產科臨床實習帶教工作，培養高質量的臨床專科醫生，是我們需要深思的問題。針對婦產科臨床實習教學中的諸多問題，我們提出了自己的設想和可能的解決的方案，其中融入了教學實踐中的心得和體會，希望能為同行提供參考，為臨床醫學實習教學質量的進一步提高獻力。

作者：滑瑋 楊紅 王建 陳必良 單位：第四軍醫大學西京醫院婦產科