1992年，DavidSackett教授及其同事首次提出“循證醫學(evidence-basedmedicine,EBM)”概念，EBM定義為：“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和多年的臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合起來，制定每個病人最佳的診治措施”。復旦大學王吉耀教授于1996年在《循證醫學的臨床實踐》中首次把“EBM”這一概念引入到中國國內。目前，EBM已是現代醫學教育的核心理念，突破了醫學教育的傳統模式，它是以解決臨床醫學問題為出發點，在醫學實踐中發現問題、尋找證據、解決問題，并指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。EBM將病人價值、臨床醫生專業技能和證據三者科學的結合，從而制定出正確、合理的治療方案。病理學(pathology)是研究疾病的病因(etiology)、發病機制(pathogenesis)、病理變化(pathologicalchange)、結局和轉歸的醫學基礎學科。在醫學教育中，病理學是基礎醫學與臨床醫學的紐帶，具有承上啟下的作用。病理學傳統的“填鴨式”、“灌輸式”教學模式，學生被動接受知識，且知識有限，感覺“枯燥無味”，不能激發學生的學習興趣，限制了學生的創新能力。為了更好地調動學生的學習樂處，提高學生的創新意識，實現新技術、新方法在病理學教學中的應用，適應病理學教學模式改變，我們將EBM結合臨床病例討論在藥學專業病理學教學實踐中應用，有助于培養學生學習醫學的興趣，為以后走上工作崗位后，在臨床藥學實踐或藥物研發中打下堅實的基礎，這也是新醫學教學模式下培養合格醫學人才的要求。

1在藥學專業病理學教學中實施EBM的必要性

1.1藥學專業臨床病理診斷中需要實施

EBM在臨床實踐中，病理學扮演著十分重要的角色，被認為是疾病診斷的“金標準”。對于疾病的診斷，首先要作出正確的診斷，才能指導臨床下一步如何治療。病理診斷是否正確需要經歷起時間的檢驗及是否具有可重復性。這就需要從事臨床病理工作醫生正確的診斷。在WHO(世界衛生組織)2012年乳腺腫瘤分類中，過去對于乳腺微浸潤性癌浸潤病灶的大小(最大直徑)未形成統一的標準，存在多種界定值共存的局面，導致在實際病理診斷工作中對微浸潤性癌的診斷主觀性強，重復性差。經過對大量實際乳腺微浸潤性癌病例分析研究，新版分類對乳腺微浸潤性癌的標準進行明確規定，即浸潤灶最大徑不超過1mm(單病灶或多病灶)。過去對于病理組織學診斷為大汗腺癌，在新版2012年乳腺腫瘤分類中，統一診斷為伴大汗腺分化的癌:基于大汗腺分化可見于多種乳腺浸潤性癌，如浸潤性導管癌、小葉癌等。現有研究也證實，伴大汗腺分化的癌的化療、預后與非特殊型浸潤性癌類似，因此不使用大汗腺癌的病理診斷名詞。這將需要經過對大量臨床病理資料進行分析研究，尋找新的“證據”，病理診斷標準不斷改進。所以說，在藥學專業病理學教學中，應用EBM，尋找新的可靠方法、指標，經過循證醫學檢驗，能夠為疾病的正確治療及預后提供病理學知識支持。

1.2藥學專業病理診斷發展中需要實施

EBM隨著病理學的發展，病理診斷已不從單純的依靠顯微鏡下作出診斷，現在已運用電鏡、免疫組化、原位雜交、流式細胞儀等，從形態學發展到形態學與功能相結合，不僅對疾病作出正確的病理診斷，還對臨床治療、預后提供詳細的病理信息。例如，對于病理確診為乳腺癌患者，現在進行分子病理學檢測ER、PR及HER-2，為臨床后續化療提供幫助。如ER、PR陽性病例，可以用內分泌藥物三苯氧胺治療；如ER、PR及HER-2/neu均陰性的患者，化療效果不好，預后差。目前，對一些惡性腫瘤基因表達譜進行分析研究，針對這些惡性腫瘤的特異性靶向治療藥物已應用于臨床實踐中。如HER-2/neu蛋白陽性病例，可以用單克隆抗體赫賽汀(herceptin)治療HER-2/neu過表達乳腺癌患者。對于肺的非小細胞肺癌EGFR過表達病例，可以運用EGFR靶向抑制劑的藥物吉非替尼(gefitinib)、西妥昔單抗(cetuximab)進行治療。對于CD20陽性的B細胞淋巴瘤，可以運用單克隆抗體美羅華(rituximab)進行治療。但目前在臨床病理實踐中，由于各實驗室檢測基因靶點時，缺乏統一的實驗室條件、操作方法以及判斷標準，可能導致判斷結果在不同的實驗室間重復性不一致。這就需要我們在實踐中應用EBM總結經驗，發現新的方法、技術，應用到臨床病理實踐中，做出正確的病理診斷，為臨床提供詳細、準確的病理信息(包括分子病理相關分析材料)，指導臨床正確的治療，判斷疾病的預后。

2EBM結合臨床病例在藥學專業病理學教學中的應用

為了適應EBM理念下的結合臨床病例教學法，教師必須從病理學的教學實踐出發，優化教學內容。EBM結合臨床病例理念下的病理學教學模式中，實施一般包括4個步驟:

①根據臨床實踐病例中患者遇到的情況提出臨床問題;

②通過工具書或一些網站檢索相關臨床資料文獻;

③分析評價相關證據的合理性和實用性;

④總結有用的成果運用到臨床實踐中。我們把將要講授的病理學內容按照EBM理念的要求，圍繞問題的產生原因與機制及問題的發生、發展并結合臨床病例進行講解。如我們在講授宮頸癌的發生、發展機制時，過去認為可能與早婚、性生活紊亂有關，隨著醫學的發展和科技水平的提高，宮頸癌的病因、發病機制有了新的發現，直到德國海德堡癌癥研究中心榮譽教授、前主任和科學主管，哈拉爾德.楚爾.豪森研究發現，人類乳頭瘤病毒(HPV)是導致宮頸癌發生、發展的關鍵因素，并由此獲得了2008年諾貝爾醫學獎。并舉例：患者，女性，46歲，體檢時發現宮頸糜爛，經檢測，高危HPV陽性，需要行病理組織學檢查嗎？在給出臨床病例和相關問題后，由教師提供給學生具體參考書目和一些有價值的醫學網站，以便學生課下可查閱相關資料。通過EBM結合臨床病例教學方法的訓練，使他們開始主動、積極地思考問題、分析問題、解決問題，激發了學生學習的濃厚興趣。使傳統的教學模式“授之以魚”變為“授之以漁”，有助于培養學生的創新能力，并提高了課堂教學的效果。以臨床病例加問題為基礎的醫學教育模式應用到病理學教學中，不僅是對傳統醫學教學模式的挑戰，同時，對授課老師綜合素質也提出了更高要求，教師不但要具有扎實深厚的專業基礎知識，還要熟悉EMB理念，并緊密理論聯系實踐，獲取典型的臨床病例，并熟悉證據資料獲取方式，結合教師的個人專業知識和豐富的教學經驗，并考慮學生的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出適合學生實際情況的教學方案，這種新的教學模式需要教師、學生及教學管理者等多方協同才能取得明顯的效果。總之，EBM結合臨床病例教學模式在藥學專業病理學教學中運用還處于嘗試階段。高等醫學教育發展要為21世紀培養實踐能力、科研能力、勇于探索、敢于創新的高素質人才，探索適應新醫學教學模式下的基礎醫學教育，是我們今后努力的方向。

作者：汪向明 盧林明 張帆 單位：皖南醫學院弋磯山醫院病理科