白內障手術是眼科常見手術，依照眼科手術切口分類方法，該切口屬于Ⅰ類（清潔）切口，需要嚴格控制抗菌藥物的使用。同時，手術本身造成的眼內組織細胞損傷，血－房水屏障的破壞，人工晶狀體的植入等導致術后炎癥反應的發生，需給予藥物治療。妥布霉素地塞米松滴眼液（單方制劑）、左氧氟沙星聯合氟米龍滴眼液（復方制劑）已成為白內障術后常用抗炎藥物，被廣泛應用于臨床。目前已有文章評價上述２種藥物在白內障超聲乳化術后的有效性、安全性，但藥物經濟學評價較少，故進行此研究，旨在為臨床合理用藥提供依據。報告如下。

１資料與方法

１．１一般資料

選擇２０１２年２月—２０１３年１０月河北省石家莊市第三醫院臨床診斷為年齡相關性白內障患者１３３例（１３３眼）。排除全身疾病和其他眼部疾病；排除術前１周內全身應用糖皮質激素、非甾體抗炎藥和免疫抑制劑者。按隨機數字表法分為單方組６６例（６６眼）和復方組６７例（６７眼）。單方組男性３２例，女性３４例，年齡１９～７１歲，平均（３２．２５±８．３５）歲；復方組男性３０例，女性３７例，年齡２１～５８歲，平均（２６．５２±１０．２３）歲。２組性別、年齡差異均無統計學意義（Ｐ＞０．０５），具有可比性。

１．２方法

１．２．１手術全部手術均由同一醫師完成，術前常規散瞳，表面麻醉，透明角膜切口，連續環形撕囊，超聲乳化吸出，注意吸凈皮質，植入折疊式后房型人工晶狀體于囊袋內。術畢球結膜下注射慶大霉素２０ｍｇ和地塞米松２ｍｇ。

１．２．２給藥單方組滴用妥布霉素地塞米松滴眼液（愛爾康公司）２周，第１周６次／ｄ，第２周３次／ｄ。復方組滴用左氧氟沙星滴眼液（參天制藥）和０．１％氟米龍滴眼液（參天制藥）２周，第１周各４次／ｄ，第２周各３次／ｄ。每次１滴，滴入結膜囊內，術后２４ｈ開始滴藥。

１．２．３臨床評價術前１ｄ和術后１、３、７、１４ｄ進行視力、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、眼壓、前房閃光值檢查，詢問癥狀，觀察體征。全部患者的癥狀體征評分由同一位醫師完成，該醫師不知患者術后用藥情況。評分項目包括癥狀（畏光、異物感、流淚、眼痛和眼癢）與體征（球結膜充血、球結膜水腫、睫狀充血、纖維素樣瞳孔膜和虹膜后粘連）。癥狀和體征的評分依據其程度以０～４分表示。對每次檢查結果進行綜合評分，綜合評分為各項癥狀和體征的評分乘以權數后相加所得出的分數。不同的權數反映不同癥狀和體征在炎癥評價中的重要性。對于白內障術后患者，前房閃輝和細胞反應的權數為２，其他各項癥狀和體征的權數為１。有效率＝（術后３ｄ總評分－術后１４ｄ總評分）／術后３ｄ總評分。記錄不良事件發生率作為安全性評價方法。

１．２．４藥物經濟學分析采用成本效果比（Ｃ／Ｅ，單位效果所花費的成本）分析治療成本和效果，在對不同治療方案進行分析比較時，有的方案可能花費的成本很多而產生的效果也很好，而增加效果需要增加患者支出，這時就要考慮每增加１個單位效果所花費的成本，即增長的成本效果比（ΔＣ／ΔＥ），它代表了一個方案的成本效果與另一個方案比較而得到的結果。成本（Ｃ）分為直接成本、間接成本和隱性成本，它不僅指藥物的成本，還包括檢查成本、給藥成本、治療成本、時間成本等。除藥費成本外，其他成本幾乎相同，故采用藥費成本效果分析。每例藥品費用（元）＝療程用藥量×藥品單價（元）。所有費用均按２０１２年的價格計算，２組療程均為２周。單方組：前１周每天６滴，需４２滴，后１周每天３滴，需２１滴，合計需要６３滴。復方組：前１周每天各４滴，各需２８滴，后１周每天各３滴，各需２１滴，合計各需４９滴。根據１ｍＬ液體大約滴２０滴，５ｍＬ瓶裝滴眼液，完成上述治療，單方組需要１瓶妥布霉素地塞米松滴眼液，復方組需１瓶左氧氟沙星滴眼液和１瓶氟米龍滴眼液。妥布霉素地塞米松滴眼液單價３７元，左氧氟沙星滴眼液單價３５元，氟米龍滴眼液單價２２元，故單方組成本是３７元，復方組成本是５７元。３種進口藥品已在臨床應用多年，價格波動較小，可不考慮敏感度分析。１．３統計學方法應用ＳＰＳＳ１７．０統計學軟件進行數據處理。計量資料以ｘ－±ｓ表示，組間比較采用重復測量設計資料的方差分析；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ２檢驗。Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。

２結果

２．１２組眼部癥狀和體征綜合評分比較

２組術后第３天眼部癥狀和體征綜合評分最高，第７、１４天明顯降低；單方組下降明顯，組間、時點間和組間•時點間交互作用差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。

２．２２組眼壓比較

２組術后第３天眼壓較手術前升高，術后第７、１４天降低；單方組下降明顯，組間、時點間差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５），組間•時點間交互作用差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。２．３安全性單方組有４例患者訴輕度眼癢、異物感，２例患者訴輕度眼干，不良反應發生率為８．９５５％；復方組有６例患者訴滴藥時有一過性刺激感，８例訴輕度眼癢、異物感，不良反應發生率為２０．８９６％。單方組不良反應發生率低于復方組，差異有統計學意義（χ２＝３．９１０，Ｐ＝０．０４８）。以上不適癥狀均較輕，未對癥處理，術后１４ｄ訪視時，不良事件消失。２．４藥物經濟學以臨床總有效率計，單方組、復方組的Ｃ／Ｅ分別為４８．８２６元和７６．１３９元，復方組治療成本高，增長的成本效果比（ΔＣ／ΔＥ）是２７．３１３元，即單方組每獲得１個單位效果比復方組多花２７．３１３元。

３討論

白內障超聲乳化設備、技術的進步使得術后并發癥及眼內炎癥的反應有所減少，但是物理刺激、超聲作用、黏彈劑與灌注液的使用，以及人工晶狀體的異物反應，仍有不同程度的炎癥反應發生，需要控制。上述因素會產生導致炎癥反應的前列腺素，從而使房水屏障功能遭到破壞，并誘發眼前房充血，使蛋白及一些炎癥細胞進入房水及房水閃輝與房水細胞反應，還可導致眼壓升高、角膜水腫及虹膜粘連等，阻斷前列腺素的產生是目前白內障術后用藥的焦點。妥布霉素地塞米松滴眼液是一種復合型抗生素和糖皮質激素，是眼科的常用抗炎藥。妥布霉素屬氨基糖苷類，抗菌譜廣；地塞米松為腎上腺皮質激素，可抑制磷脂酶Ａ２產生花生四烯酸，從而減少前列腺素和白三烯的產生而表現較強的抗炎作用，其還能抑制多種炎癥因子的產生，誘導細胞凋亡。氟米龍與地塞米松均為皮質類固醇激素，但氟米龍是一合成的氟化皮質類固醇，與其他類固醇激素相比，激素性免疫反應較輕；氟米龍為中效激素，無明顯的體內蓄積效果，而地塞米松是長效激素，半衰期長，藥效持久，易產生蓄積作用。本研究通過評估術后眼部癥狀體征評分及不良反應的發生率，比較了單方、復方制劑在白內障術后的抗炎效果，結果顯示，單方組在術后眼部癥狀和體征總評分方面明顯優于復方組，單方組的不良事件發生率也低于復方組，說明單方組在控制術后炎癥反應及不良反應方面明顯優于復方組。同時發現，手術前后眼壓變化差異有統計學意義，術后眼壓低于術前，可能與植入人工晶體鏡片的厚度低于正常人晶狀體有關，但不能排除測量誤差、眼壓本身的波動性等因素，具體原因待于進一步研究。臨床實際中，通常將用藥的有效性、安全性、經濟性三者結合起來評價，以求真正為臨床合理治療和用藥的決策科學化提供客觀依據。從成本－效果分析尋求的治療方案看，本研究單方組的成本－效果更具優勢，同時患者在用藥期間易記、方便，更值得臨床推廣。

作者：張榮霞 史素恩 孫鵬 吳靜 郭春蓮 單位：河北省石家莊市第三醫院眼科 莊石家莊愛爾眼科醫院眼科 河北省石家莊市第一醫院眼科