一、新農合醫療費用持續增長的現狀

（一）新農合醫療總費用增長過快

從近七年呼倫貝爾市新農合醫療費用支出情況可以看出，由于參合農牧民不能理性利用定點醫療機構有效提供服務，過度追求醫療服務質量，定點醫療機構片面追求經濟利益，開大處方、濫檢查等原因，造成醫療費用增長過快。呼倫貝爾市新農合患者醫療總費用逐年呈大幅度增長趨勢將增加新農合基金運行的風險系數。

（二）籌資水平增長幅度不能滿足農牧民對醫療的服務需求

我國實行的新農合制度的指導思想是“低水平、廣覆蓋”。從2006年開始，中央和地方各級政府都加大了投入，但總體水平并不高，2006年呼倫貝爾市新農合市級籌集到的資金為3355.56萬元，醫療總費用為5120萬元；2014年，籌資總額雖然增加到28727.88萬元，但醫療總費用卻高達47937.65萬元，籌資水平的增長幅度遠遠低于醫療總費用的增長幅度，各級政府和參合農牧民共同籌集的新農合基金被過快增長的醫療費用所抵消，嚴重影響了參合農牧民的受益水平。

（三）醫療費用負擔增長過快

隨著新農合的進一步發展，參合農牧民住院需求在大量釋放，患者在各級定點醫院住院人數逐年增多，目前仍有上升的趨勢。在公立醫院財政補償體制改革路徑不明確的情況下，現行財政補償政策促使公立醫院不得不考慮自身的經濟利益，定點醫療機構利用醫療服務信息的不對稱性，出現誘導患者服務需求，過度提供不必要的醫療服務的現象。主要是醫療機構過多使用高檔檢查儀器和設備，開大處方藥品，在效益分配機制的誘惑下，臨床醫生多開檢查項目、反復檢查及大處方的問題不可避免，不合理檢查的直接表現是檢查結果陰性率居高不下。另外不合理收費或亂收費、特殊材料費用等也是次均住院費用快速增長的主要原因，抵消了政府每年提高籌資水平增加的資金，次均住院費用越高，住院費用的平均補償率越低。補償后農牧民實際支付的醫療費用并沒有明顯減少，新農合的最大受益者不是農牧民，變成了定點醫療機構。

（四）住院基金支出比例上升

住院基金支出是新農合基金支出的重要部分，控制住院基金支出對確保新農合基金安全運行具有關鍵性作用。通過對2007-2014年新農合住院基金支出情況進行分析，呼倫貝爾市新農合近八年住院基金總支出共增長近14倍，平均年遞增1.7倍。住院費用的增長造成合作醫療基金的過度支出，不僅增加了農牧民群眾的醫療費用負擔，而且降低了合作醫療基金的社會效益。

二、定點醫療機構醫療費用上漲的原因分析

（一）客觀原因

一是由于人口控制政策長期效應的顯現，老齡人口迅速增長，人口老齡化成為重要的社會問題，老年人口常發的高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性非傳染性疾病消耗的醫療費用占醫療總費用的比重增大。二是隨著市場經濟的發展，工業化、城市化的推進，人們的生活節奏加快、競爭加劇，加上呼倫貝爾市特有的牧區、林區產業結構特點和氣候寒冷因素，使布魯氏菌病、結核病、肝炎、腫瘤、精神疾病等發病上升，導致醫療服務需求急劇增長，醫療費用上升。三是由于科技進步所帶來的高精尖儀器設備在臨床上的廣泛應用，一次性衛生材料的普及，以及其他消費品價格的上揚，拉動醫療費用總量的增長。

（二）主觀原因

隨著醫療成本的升高和醫療服務的補償機制不完善，醫院產生不規范的醫療行為：一是醫院從自身生存、發展出發，走入大處方、不合理濫用高檔抗生素和貴重藥品、大量使用基本藥物目錄外藥品、重復檢查、不合理使用高新技術設備、延長患者住院時間的誤區，造成醫療費用的過快增長。這種不合理提供醫療服務的現象導致合作醫療基金的低效使用，造成資源浪費。二是醫院的入不敷出，促使醫院內部層層包干經濟指標，實行各種形式的經濟責任制，把醫院的經濟收入與醫務人員個人利益掛鉤，在利益的驅動下，醫務人員會利用醫療服務信息的不對稱性，誘導需求、過度提供醫療服務，從而推動醫療費用大幅度上升。三是由于醫務人員技術勞務價值沒有得到充分體現，醫務人員的價值取向錯誤，重“業務收入”，輕患者治愈水平，出現了分解收費、重復收費、巧立名目亂收費、利用職權開“搭車”藥、收藥品回扣及串換藥品等，造成醫療費用的不正常上升。此外，由于監管稽核不到位，加上醫務人員工作責任心和職業道德缺失，造成對參合農牧民補償不合理，損害了新農合基金的公共利益。主要體現在：參合患者住院后醫生順從其不合理需求，如改寫病例、虛掛住院病人、造假病歷；醫務人員不認真檢驗參合證、隨意登記診治或為冒名就醫者提供方便；把《新型農村牧區合作醫療基本藥物目錄》外的藥品、不予報銷的醫用耗材及治療項目等納入補助范圍；串換藥品報銷，把《目錄》外的用藥在清單中改成可報藥品；將不屬于新農合補償范圍內的診治項目通過弄虛作假后報銷等等。有的不法分子甚至采取私造假病歷、假發票、虛開發票等手段騙取新農合基金。這些問題導致新農合基金的流失，損害了其他參合農牧民的合法權益，損害了政府監管部門在人民群眾心目中的形象。

三、定點醫療機構費用控制的原則

（一）新農合政策管理與醫療行為管理相結合

通過貫徹國家新型農村牧區合作醫療的方針政策，加強定點醫療機構規范化管理。在對定點醫療機構的管理上，重點是監管合作醫療基金的合理使用，確保參合農牧民的合法利益，保障新農合制度的可持續發展。客觀上要求新農合管理機構必須加強制度建設，從各個環節介入，采取與定點醫療機構簽署合同約束的辦法，促進定點醫療機構規范服務行為。新農合政策管理與加強定點醫療機構行政管理相結合是規范定點醫療機構服務行為的有效舉措。

（二）制度管理、機制激勵和法律約束相結合

在合作醫療定點醫療機構的費用控制中采用制度管理、機制激勵和法律約束相結合來統籌實施。在制度管理方面，主要的手段是從規范定點醫療機構的醫療服務行為入手，加大基本用藥目錄、診療規范及日常的檢查、監督及管理力度；機制激勵是引進競爭機制，采取考核擇優選擇定點醫療機構，允許病人在確定的定點醫療機構中自由選擇，形成定點醫療機構之間互相競爭的態勢，提高定點醫療機構的服務質量和效率；法律約束是嚴格依照新農合管理辦法的規定，通過合同的方式使醫療服務機構、患者的行為得以規范。

（三）日常信息化管理與現場稽查相結合

建立完善的新農合醫療管理信息系統，借助現代化信息技術對新農合醫療服務進行及時的監管。但由于新農合對定點醫療機構有效管理的復雜性，在對新農合定點醫療機構進行信息化管理的同時，還要加強現場稽查，對合作醫療服務進行有效監督，確保新農合政策得以全面貫徹落實，合作醫療服務行為不斷規范。

（四）專門管理、行政管理和社會監督相結合

新農合經辦機構作為新農合的專門管理機構在一定程度上發揮了對定點醫療機構的監管作用，但是不能完全代替政府的行政管理。因此衛生、財政、審計等政府職能部門應該定期不定期對定點醫療機構的醫療行為進行監督檢查。通過監管，促進定點醫療機構增強費用控制意識，加強機構內部管理，規范服務行為，提高服務質量。

四、定點醫療機構費用控制的建議

（一）對醫療機構實行嚴格的定點制度

新農合管理機構要派出專門人員，采取定期與不定期相結合的方式，對提供醫療服務的醫療機構，實行資格認定和審查制度。對已經取得服務資格認定的定點醫療機構，如在檢查中一經發現違規行為，要堅決取消其定點資格。通過建立健全定點醫療機構進出機制，促進醫療機構間的合理競爭，以提高醫療服務質量、控制費用水平。

（二）加快支付方式改革

支付方式是指醫療服務的付費方對醫療服務提供方所提供服務進行費用補償的方式。一方面加快支付方式改革，已經成為目前控制醫療費用增長的一個重要途徑。另一方面做好定點醫療機構引導、監管工作，通過建立醫療機構信用等級制度，引導定點醫療機構自我約束醫療費用的過快增長；第三也可以建立醫療費用監督系統，可以及時查詢、了解各定點醫療機構分項醫療費用、藥費比例、平均住院日等有關指標，對于不合理的醫療費用，通過提醒、警示以及拒付的方式，達到有效控制過快增長的醫療費用的目的。

（三）探索適合地區實際的醫療費用支付方式

目前，對醫療機構費用的支付方式正從后付式向預付制、從按服務項目付費向按病種定額支付方式的方向發展。各種支付方式都有各自的優缺點，沒有一種支付方式是完美的。因此不宜采取“一刀切”的辦法，應結合實際綜合采取幾種不同的基本支付方式，最大可能地消除其負面效應，發揮其優點。目前，各地比較廣泛實行的是按服務項目付費，即后付費制度。這種制度難以有效控制醫療費用。因此，要根據各地區實際情況，選擇適宜的綜合支付方式，這樣可以有效控制醫療保險費用。從2014年開始，呼倫貝爾市積極探索支付方式改革，實行按人頭付費、按病種付費和平均住院費制度等混合支付方式，次均醫療費用同期相比下降了4%，對控制醫療機構醫療費用，起到了較明顯的效果。

（四）加強審核監督，對醫療行為實行考評制度

對定點醫療機構的審核監督是控制費用的重要環節。2013年，呼倫貝爾市出臺了新型農村牧區合作醫療評價體系，評價體系系統地規范了新農合管理部門、經辦機構、定點醫療機構和參合人員的行為。如對定點醫療機構采取病例醫囑的抽查核對、大額費用重點稽查、網上審核、現場審核相結合等多種方式，加大對定點醫療機構的費用審核力度。同時結合對醫療機構服務質量的審核，很好地促進了醫療服務質量的提高，有效控制了費用的不合理增長。

（五）適當提高醫療服務價格，體現醫生的技術勞務價值

醫療服務價格項目的制定和修訂必須充分體現醫務人員的技術勞務價值，提高技術勞務價值在醫療服務價格中所占比重，將技術培養費納入成本核算。要注重提高手術費、診療費、護理費、普通掛號費、專家費等能夠反映醫務人員勞動量和技術水平的醫療服務價格，通過提高醫療技術的勞務價格，使醫務人員的勞動價值得以體現，從而扭轉在當前醫療機構財政補償機制不合理情況下的醫務人員價值觀取向。

（六）規范診療行為，促進合理用藥、合理診療

高新技術的廣泛采用，提高了醫療服務的質量和保障水準，同時也增加了醫療費用的支出。因此，要充分考慮新農合基金的運行風險和患者的承受能力，堅決防止濫用高新尖端儀器設備和貴重藥品。要認真執行衛生行政部門制定的常見疾病診療技術規范，實行臨床路徑管理，嚴格掌握入院、檢查、治療、手術、出院、轉診指征和標準，不得接收不符合住院標準的參合病人，也不得拒收符合住院標準的參合病人；不得擅自延長住院日或推諉病人讓病人提前出院。新農合管理機構要加強對定點醫療機構的服務控制，對未列入基本醫療目錄的服務項目與藥品，新農合基金不予報銷。要建立健全醫生技術考核制度，促使醫生盡量使用適用范圍內藥品，超出部分必須獲得患者的同意，通過規范每一張處方，每一項檢查，達到控制醫療總費用的目的。

作者：王健