樹人論文刊發淺析中藥注射劑急診的使用

　　本篇文章是由《醫學信息學》發表的一篇醫學論文，(月刊)創刊于1979年，由中國醫學科學院主辦。是國內創刊最早的醫學信息方面的專業指導性刊物。自創刊之日起始終恪守理論與實踐相結合，普及與提高相并重，倡導服務創新，推動事業發展的辦刊宗旨。

　　【摘要】中藥注射劑是在中藥制劑基礎上發展起來的一種中藥新劑型,既有注射劑的優點,又保留了中醫藥特色,在臨床上有獨特的作用。中藥注射劑改變了中藥傳統的給藥方式,藥效發揮較快,更有利于對急重癥患者的治療,是發展和解決中醫急癥治療的一種主要劑型。為保障醫療安全和患者用藥安全,衛生部、國家食品藥品監督管理局、國家中醫藥管理局2008年12月發布了《中藥注射劑臨床使用基本原則》,對中藥注射劑的合理使用作出了規定。為了解中藥注射劑在急診的使用情況,筆者對本院急診中藥注射劑的使用情況進行了調查分析,為臨床合理用藥提供參考。

　　【關鍵詞】 中藥注射劑;合理用藥;急診用藥

　　1 資料來源與方法

　　從本院2009年3月1日-3月22日的3592張急診處方中,抽取所有使用中藥注射劑的處方,調查以下內容：患者性別、年齡、診斷、用藥品種、類別、用法用量、溶媒、用藥時間、聯合用藥、配伍情況等,以藥品說明書及《中藥注射劑臨床使用基本原則》為依據,對結果進行分析。

　　2 結果

　　在調查的3592張急診處方中,使用中藥注射劑的處方共387張(10.8%),使用中藥注射劑463例次,涉及7種中藥注射劑,平均每張處方使用中藥注射劑品種數為1.2種。

　　2.1 患者的一般資料

　　使用中藥注射劑的387例患者中,男性199例(51.4%);女性188例(48.6%)。男女比例1.1∶1;年齡最小16歲,最大97歲,平均(51.6±20.3)歲。各年齡段分布情況見表1。表1 患者年齡分布情況

　　2.2 不同品種、類別使用情況

　　調查的中藥注射劑共計7個品種,在處方中出現的頻次及排序見表2。按照其不同的功能主治,各類中藥注射劑的使用情況見表3。

　　2.3 超說明書適應癥用藥情況

　　4種注射劑有超適應癥用藥的情況,超適應癥的處方為11張,占2.8%。見表4。表2 7種中藥注射劑的使用頻次表3 按功能主治分各類中藥注射劑的使用情況表4 4種中藥注射劑的超適應癥用藥情況

　　2.4 溶媒使用情況

　　7種中藥注射劑所使用溶媒的劑量均符合說明書的規定。使用溶媒超出說明書規定品種情況見表5。表5 溶媒使用超出說明書的情況

　　2.5 用法用量

　　中藥注射劑的給藥途徑為：除21例次柴胡注射液(2 mL/支)為肌內注射(因柴胡注射液只有肌內注射一種用法),其余品種442例次均為靜脈滴注,未使用其他方法。7種中藥注射劑中,只有醒腦靜注射液(10例次)和生脈注射液(2例次)存在用量超說明書的情況。

　　2.6 中藥注射劑聯合使用情況

　　使用中藥注射劑的387張處方中,只使用1種中藥注射劑的處方322張(83.2%);聯合用藥的處方共65張(16.80%),其中,二聯用藥61張(15.8%);三聯用藥3張(0.8%);四聯用藥1張(0.3%)。

　　2.7 與西藥合并用藥的情況

　　使用中藥注射劑的387張處方中,中藥注射劑與西藥合用共316張(81.7%),見表6。表6 與中藥注射劑合用次數前10位的西藥類別

　　2.8 藥物配伍、間隔情況

　　在使用中藥注射劑的387張處方中,未發現中藥注射劑與其他藥混合配伍使用。靜脈滴注中藥注射劑的366張處方中,無中藥或西藥注射劑合并用藥的處方39張,占10.7%;有中藥或西藥注射劑合并用藥的處方327張,占89.3%,其中,醫囑注明換藥時需沖洗輸液管的處方98張,占30.0%。

　　3 討論

　　本次調查顯示,使用中藥注射劑的處方數占總處方數的10.8%,使用的品種主要為活血、清熱、開竅、補益類,符合急診常見病的特點。急診使用中藥注射劑,尤其在急危重癥患者的治療中,由于病勢兇猛、病情危急,中藥注射劑的作用確有優勢。如生脈注射液穩定血壓的作用顯著,可促使患者盡快脫離危險狀態,提高搶救成功率。因此,只要病證相符,臨床可以在注意用藥監護的情況下選用。

　　3.1 用藥患者一般情況分析

　　本次調查結果表明,用藥患者的男女比例為1.1∶1,無明顯性別差異。從用藥患者的年齡來看,兒童使用中藥注射劑明顯較少。由于兒童各生理系統發育尚未健全,其藥動學和藥效學特征與成人差異顯著。因此,臨床對兒童使用中藥注射劑較為慎重。其他各年齡段分布基本均衡,老年人用藥的比例與其他年齡段未見明顯差異。老年患者具有獨特的生理生化特點,如心肌收縮力減弱,對應激適應性降低;免疫球蛋白隨年齡增長而下降,自身免疫抗體出現頻率較高;血漿白蛋白含量隨年齡增長而降低,從而影響藥物的蛋白結合率,使游離藥物濃度升高,作用增強;肝腎功能逐漸減弱,造成藥物消除半衰期延長等。另外,由于老年患者常伴有多種疾病,合并用藥的機會較多。因此,《中藥注射劑臨床使用基本原則》指出：“對老人、兒童、肝腎功能異常患者等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應慎重使用,加強監測。”

　　7種中藥注射劑中,只有痰熱清注射液的說明書在用法用量中注明了兒童的用法用量,其他均無特殊說明。筆者建議,生產廠家應增加對兒童及老年患者用藥的相關研究及規定。

　　3.2 關于超適應癥范圍使用情況

　　中藥注射劑在臨床應當按照藥品說明書批準的適應癥使用。中藥注射劑雖然是以中藥材為原料,但功能主治、應用范圍卻不完全等同于中藥飲片。例如,將活血類中藥注射劑用于椎間盤突出、腰扭傷等骨科疾病,只按照功能用藥,而忽略了適應證。若一旦出現法律糾紛,醫院方面有可能處于不利地位[1]。

　　3.3 關于用藥途徑

　　本次調查結果顯示,7種中藥注射劑說明書推薦的用法有肌內注射、靜脈注射、靜脈滴注、理療用,但臨床實際給藥途徑基本都集中于靜脈滴注。

　　《中藥注射劑臨床使用基本原則》指出：“選用中藥注射劑應嚴格掌握適應癥,合理選擇給藥途徑。能口服給藥的,不選用注射給藥;能肌內注射給藥的,不選用靜脈注射或滴注給藥。”靜脈用藥的不良反應遠高于其他給藥方法。濫用中藥注射劑不僅導致醫療費用增加,而且可能使患者增加某些不必要的不良反應,如過敏和熱原樣反應、靜脈炎、硬結、栓塞、局部感染等。在治療非急重癥或慢性病時,應從安全角度考慮,首先盡量選擇口服劑型,避免使用注射劑;如果必須注射,則應以非靜脈給藥為首選。

　　3.4 關于超量使用

　　在此次調查的463例次中藥注射劑應用中,有12例次屬于超說明書劑量使用,占2.6%,與文獻報道的91.54%的超量使用率差異很大[2]。這與近年來相關法律法規不斷完善和健全,臨床用藥趨于規范有關。此次調查還顯示,有的中藥注射劑說明書與某些臨床指南存在推薦劑量不一致的情況。如醒腦靜注射液30 mL的劑量雖然超出說明書標注10～20 mL的用量,但符合《北京市基本醫療保險使用醒腦靜注射劑的臨床用藥指南》(2007年)中推薦20～40 mL的用量。

　　另外,有的中藥注射劑對不同適應癥有不同的用量規定,如紅花注射液。但臨床實際使用中并未按照不同適應癥區別使用。

　　3.5 關于溶媒的使用

　　此次調查表明,442例次靜脈滴注的中藥注射劑中有31例次使用的溶媒品種與說明書不符,占6.7%,其中有5例次因患者有糖尿病而選用0.9%氯化鈉注射液。值得注意的是,粉針劑說明書規定的初始溶媒與輸液用溶媒并不一定相同,如注射用血栓通要求臨用前用注射用水或氯化鈉注射液適量使其溶解,而輸液要求用10%葡萄糖注射液。

　　3.6 關于聯合用藥

　　本次調查顯示,7種中藥注射劑的說明書均未提及與其他中藥注射劑的聯用問題。《北京市基本醫療保險使用醒腦靜注射劑的臨床用藥指南》(2007年)提出：“醒腦靜注射劑合并應用其他活血化瘀、改善神經細胞代謝的藥物時應慎重選擇。原則上該藥不與中藥注射劑配伍使用,醒腦靜注射劑不應與清開靈注射劑、生脈注射劑合用。”多種中藥注射劑的聯合使用,可能增加不良反應的發生率,從用藥的安全性和必要性兩方面來說都是不提倡的。臨床在聯合使用中藥注射劑,尤其是功能主治、藥理作用相似的品種時,應嚴格把握。