全科醫學論文發表異位妊娠的治療

　　孕卵在子宮腔外著床發育的異常妊娠過程。也稱“宮外孕”。以輸卵管妊娠最常見。病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內停留、著床、發育，導致輸卵管妊娠流產或破裂。

　　摘要：近年來，異位妊娠有明顯年輕化和增加的趨勢，對于未育婦女和要求保留輸卵管功能的年輕女性，保守治療異位妊娠已顯得日趨重要[1]。由于診療技術的進步，高敏感度的放射免疫測定血β-HCG與B超尤其是檢查水平的提高，使異位妊娠的早期診斷和保留功能性的治療成為發展趨勢[2-3]。異位妊娠的保守性手術治療和保守性藥物治療。本文就近年來文獻有關異位妊娠的治療進展進行綜述。現報告如下。

　　1 保守性藥物治療

　　1.1 保守性藥物治療的適應癥[4-6]：①患者生命體征平穩，無明顯腹痛，血液動力學穩定，無明顯貧血;②受累輸卵管直徑<3 cm，輸卵管無明顯破裂，無腹腔內活動性內出血體征;③肝腎功能正常;④血清β-HCG<15 000 mIU/ml;⑤B超中無明顯胎心搏動;⑥有生育要求。

　　1.2 應用藥物治療主要是使藥物抑制了滋養細胞的生長，使妊娠產物吸收。目前應用的藥物種類比較多，有甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、米菲雌酮、氯化鉀、高滲葡萄糖、中藥治療等。

　　1.2.1 甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是異位妊娠的最常用藥物，是抗代謝類藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，干擾DNA 的合成[7] ，它具有可殺死增生活躍的滋養細胞，使胚胎絨毛的滋養細胞變性分解壞死脫落排出，降低血HCG水平，從而治療異位妊娠。甲氨蝶呤的給藥方法，由早期的、肌肉注射或靜脈滴注用藥的全身給藥法，發展為手術治療時或腹腔鏡下用于病變部位直接注射給藥[8-9];隨著超聲技術的發展，可在陰道B超引導下經陰道直接注射到病變部位。對早期輸卵管間質部妊娠和宮頸妊娠，藥物治療已成為首選治療，局部高濃度給藥可以提高療效，不良反應低，為目前臨床應用的主要方向。

　　1.2.2 米非司酮。米菲雌酮的治療異位妊娠主要是其孕激素拮抗作用，可以抑制滋養層的發育，使蛻膜或絨毛組織發生變性壞死，促使促黃體生成激素(LH)降低，黃體溶解而導致依賴于孕酮的發育的胚囊壞死。張晶[10]等的研究表明，應用米非司酮150 mg可引起早孕蛻膜組織網絡平衡狀態紊亂，對胚胎發育產生不良影響。可以配合甲氨蝶呤應用，甲氨蝶呤加米非司酮治療異位妊娠的成功率可達96.7%[5]。且兩藥聯合治療可以縮短治愈時間，要優于單獨用藥。

　　1.2.3 5-氟尿嘧啶。氟尿嘧啶是對滋養細胞極為敏感的化療藥物通過干擾 DNA的生物合成，阻止滋養細胞的分裂增殖，致滋養細胞死亡。

　　1.2.4 高滲葡萄糖。在 B超引導下異位妊娠部位注入高滲葡萄糖，高滲葡萄糖可引起局部組織脫水和滋養細胞壞死，進而使輸卵管妊娠產物吸收，無不良反應[11]。另外，注入藥量的選擇也是治療成功與否的關鍵。當注入高滲葡萄糖過多時，容易引起輸卵管管壁過度擴張而破裂;若注入量過少，不能達到殺胚的目的。因而，對于進一步掌握 B超介入治療中所需高滲糖的量為影響該方法是否成功的關鍵。

　　1.2.5 中藥方劑。中藥治療的原則為辨證施治，活血化瘀。中藥聯合甲氨蝶呤或米非司酮等治療可殺胚，幫助吸收腹腔包塊及妊娠產物，恢復輸卵管通暢，提高宮內妊娠率。陳安珍[12]應用甲氨蝶呤作對照，研究米菲雌酮配伍中藥治療治療異位妊娠的效果，米非司酮配伍中藥和氨甲蝶呤治療成功率分別為92%和76%。兩者比較差異有統計學意義。米非司酮配伍中藥治療異位妊娠的效果優于甲氨蝶呤，且甲氨蝶呤有一定的不良反應，而米非司酮配伍中藥無1例發生不良反應，給藥方便，作為異位妊娠保守治療的藥物，有一定的臨床意義和應用前景。

　　1.2.6 氯化鉀。主要作用于胎兒心臟，引起的心臟的收縮不全和胎兒死亡，常用于有心血管搏動的異位妊娠的治療，對于滋養細胞無不良反應，目前應用此方法較少。

　　2 保守性手術治療

　　開腹手術和腹腔鏡手術兩種方法，是指通過手術剝離妊娠產物，而保留輸卵管的治療方法。

　　2.1 保守性手術治療方法。患者均根據妊娠囊著床部位選擇手術方式，包括輸卵管切開縫合術、輸卵管傘端妊娠物取出術、輸卵管開窗取胚術。術中患側輸卵管漿肌層注射溶有甲氨蝶呤20 mg的生理鹽水2 ml。

　　2.2 腹腔鏡手術治療方法。1973年SHAPNO報道了通過腹腔鏡進行異位妊娠手術，1978年BRUHAT[13]首創腹腔鏡下輸卵管線形切開術。腹腔鏡手術因其創傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快已廣泛應用于婦產科領域，已成為生命體征穩定的非休克狀態輸卵管異位妊娠患者的首選手術方式，。因近年來由于術者配合默契，手術操作熟練，即使大量活動性出血甚至休克患者及陳舊性異位妊娠粘連也不必列為禁忌證。但是在腹腔鏡手術中，對于宮外孕破裂出血量大的患者，自身血液回輸有一定困難，還有待于進一步研究。對于宮角妊娠因宮角部肌層厚，血竇豐富，不宜在腹腔鏡下手術，一旦確診，應直接剖腹手術為好。

　　2.3 保守性手術治療的遠期效果的探討：臨床研究表明腹腔鏡手術近期效果均優于開腹手術[14]，關于遠期效果，范保維[9]等對比分析腹腔鏡下保守性手術282例和輸卵管切除術260例患者的輸卵管通暢度、宮內妊娠、重復異位妊娠和持續性異位妊娠情況，結果表明腹腔鏡下保守性手術后輸卵管通暢率及宮內妊娠率高，但其持續性異位妊娠及重復性異位妊娠率亦增加。王海英[6]等人在對腹腔鏡手術與傳統開腹手術患者的對比研究中，無不良病史及輸卵管粘連的患者中腹腔鏡組較開腹組重復性異位妊娠率低。而在有輸卵管不良病史的患者中兩種手術方式對術后重復性妊娠及宮內妊娠率的差異不顯著，支持手術途徑本身對輸卵管妊娠后生殖狀態的影響次于輸卵管不良病史的影響。之所以會出現有的學者[9,15]認為腹腔鏡手術顯著提高宮內妊娠率，而有的學者認為開腹與腹腔鏡手術對妊娠結局無影響兩種結論，可能主要是由于統計分析時，沒有排除對生育結局更為重要的影響因素，有待于進一步研究。

　　參考文獻：

　　[1] 李光儀.異位妊娠腹腔鏡保守手術[J].實用婦產科雜志,2006,22(4):198.

　　[2] MAKINEN J.Current treatment of ectopic pregnancy[J].AnnMed,1999,(31):197.

　　[3] 郭建軍.異位妊娠評分表在異位妊娠保守治療病例選擇中的作用[J].現代中西醫結合雜志,2006,15(24):3330.

　　[4] 李燕妮,黃守國.米非司酮聯合甲氨喋呤藥物治療異位妊娠80例臨床分析[J].海南醫學,2007,18(9):17.

　　小編推薦優秀醫學期刊　《中國綜合臨床》

　　《中國綜合臨床》辟有綜述與講座、論著、短篇論著。臨床病例討論、誤診誤治、病例報告等欄目。主要刊登內、外、婦、兒等學科文章。先后多次被評為省、部優秀期刊 華北地區“十佳期刊” 國家臨床醫學類核心期刊，以及中國科技論文統計源期刊 2001年被中國新聞出版總署評為“雙效期刊”，并進入“中國期刊方陣”。獲獎情況：國家“雙效”期刊;華北地區“十佳期刊”;河北省優秀期刊。