針刺與西藥治療卒中后抑郁的臨床療效比較

　　要:卒中后抑郁是腦卒中后常見的并發癥之一，嚴重影響了患者的神經功能和日常生活能力的恢復并增加病死率。本研究綜述了近幾年針刺與西藥治療卒中后抑郁的臨床治療研究進展，選取了3種具有代表性的西藥與針刺療法進行對比，分別是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)和三環類抗抑郁藥(TCAs)，多角度比較兩者的療效差異，掌握針刺或針藥治療卒中后抑郁的臨床依據，并探討其未來發展方向。

　　本文源自王珍珍;張春紅，針灸臨床雜志發表時間：2021-05-28《針灸臨床》雜志，月刊，于1984年經國家新聞出版總署批準正式創刊，CN:23-1354/R，本刊在國內外有廣泛的覆蓋面，題材新穎，信息量大、時效性強的特點，其中主要欄目有：理論探討、名醫經驗、臨床報道、特種針法等。

　　關鍵詞:中風;抑郁;針刺;西藥;綜述

　　卒中后抑郁(Post-StrokeDepression，PSD)是腦卒中常見的并發癥之一，表現為一系列不同程度的抑郁狀態和相應軀體癥狀的綜合征，是以情緒低落、興趣減退和信心喪失為主要特征的情感障礙性疾病，可伴有思維遲緩、睡眠障礙、焦躁、悲觀、厭世和幻覺等癥狀，嚴重者有自殺傾向，不僅影響患者的神經功能恢復和生活質量，還可增加致殘率和病死率，不利于患者預后[1]。卒中后抑郁發病機制復雜，尚無明確定論。其中原發性內源學說在PSD發病機制中占主要作用，主要從神經遞質、神經內分泌、炎性反應與神經營養因子等角度分析，外源性學說則主要為社會心理因素的作用[2]。

　　目前，臨床一般采用口服抗抑郁西藥治療PSD，多以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors，SSRIs)為一線用藥[3]。除此之外，常用西藥還包括5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)、去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑(NaSSAs)、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NARIs)及三環類抗抑郁藥(TCAs)等。上述藥物雖能有效治療PSD，但至今尚未發現其中哪一種藥物對PSD具有特效，并且存在較多不良反應，對胃腸道、循環系統、性功能障礙及記憶力等方面均有影響[4-5]。同時存在起效慢、療程長、價格貴及長時間的服用可導致患者機體產生耐藥性等缺點[6]，使患者難以接受。

　　隨著醫學治療模式的逐漸轉換，針刺作為經濟、安全和有效的“綠色療法”，在PSD的綜合治療中有著顯著優勢[7-8]。且2018年的1項Meta分析顯示針刺的臨床療效優于其他常用藥物[9]。本研究收集近幾年針刺對比西藥治療PSD的臨床研究文獻，從療效入手，探討二者不同療程治療PSD的臨床療效差異，發掘針刺或針藥治療卒中后抑郁的潛力，以期為臨床和科研提供參考。

　　1針刺與SSRIs治療PSD療效比較

　　SSRI類藥物是目前臨床應用最廣泛的西藥，主要包含氟西汀(Fluoxetine，商品名:百憂解)、舍曲林(Sertraline，商品名:左洛復)、帕羅西汀(Paroxetine，商品名:賽樂特)、西酞普蘭(Citalopram，商品名:喜普妙)、艾斯西酞普蘭(Escitalopram，商品名:來士普)和氟伏沙明(Fluvoxamine，商品名:蘭釋)等。SSRI類藥物起效時間一般2～4周，癥狀得到緩解之后，為避免復發，建議仍繼續服用6～9個月，甚至更長的時間。盡管從不良反應來看，已較前減少，但是仍有較多不良反應的報道。而針刺療法治療PSD的同時，亦可以治療腦卒中等基礎疾病，并未給患者帶來過多的胃腸道負擔。接下來通過對針刺與SSRI類每一種西藥的對比，綜合觀察針刺療法在治療PSD領域的療效及安全性。

　　1.1針刺與氟西汀治療PSD療效比較

　　1.1.1傳統針刺法與氟西汀對比

　　氟西汀用于治療各種抑郁性精神障礙，包括輕性或重性抑郁癥，雙向情感性精神障礙的抑郁相，心因性抑郁及抑郁性神經癥;或用于抑郁癥、強迫癥和神經性貪食癥，作為心理治療的輔助用藥，以減少貪食和導瀉行為。

　　傳統針刺取穴以百會、印堂、神門和三陰交為主。印堂、百會均位于頭面部督脈循行線上。印堂為經外奇穴，可調元神之府。百會為手足三陽、督脈和足厥陰經交會處，可安神定志、升陽益氣。神門為手少陰腧穴，心經原穴，通心絡，扶正祛邪，有改善睡眠的作用。三陰交為足三陰經交會穴，可調節肝、脾和腎三臟，調節人體全身氣血運行。諸穴合用，可開竅醒腦、調和氣血陰陽。宋書昌等[10]采用針刺與鹽酸氟西汀膠囊對比治療PSD。治療8周后，治療組的總有效率96.67%明顯高于對照組的73.33%(P<0.05)，且治療組在改善患者HAMD、TESS評分方面明顯優于對照組(P<0.01)。肖偉等[11]采用針刺結合氟西汀對比單純氟西汀治療PSD，觀察兩組臨床療效與不良反應。治療8周后，治療組的總有效率為93.33%，明顯高于對照組73.33%(P<0.05)，且治療組的HAMD評分、CSS評分均優于對照組(P<0.05)。以上研究提示傳統針刺療法可以顯著改善PSD癥狀，副反應少。

　　1.1.2特殊針刺法與氟西汀對比

　　1.1.2.1通督調神針刺法與氟西汀對比通督調神針刺法來源于全國名老中醫張道宗教授“病變在腦，首取督脈”的學術思想，是在針刺督脈經穴為主防治中風病的基礎上發展起來的，以達到通調神志的功效[12]。通督調神針刺法干預能縮短西藥治療PSD的起效時間，提高PSD治療的總體療效，顯著改善患者的抑郁癥狀及神經功能缺損情況，提高患者生活質量，并在PSD治療中有顯著優勢。通督調神針刺法治療PSD療效確切，此針法以調理腦神為主，并能安五臟，取穴百會、腎俞和心俞，可提升5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)等神經遞質的含量，此神經遞質與抑郁的發生密切相關[13]。有研究證實五臟背俞穴治療PSD的療效優于單純應用西藥氟西汀[14]。五臟背俞穴位置與五臟相鄰，且相應臟腑在體表投影臨近，有調暢五臟氣機、調節相應臟腑病變的功能，使“五臟安定，血脈和利，精神乃居”[14]，這與卒中后抑郁的中醫病因病機相呼應。黃文雄等[15]采用通督調神針法與鹽酸氟西汀膠囊對比治療PSD。治療8周后，治療組的總有效率(95.9%)明顯高于對照組的81.6%(P<0.05)，且治療組的HAMD評分、NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)，而BI評分高于對照組(P<0.05)。孫培養等[16]采用通督調神針刺法結合百憂解對比單純百憂解治療PSD，觀察其起效時間和總體療效差異。治療4周后，治療組的總有效率(97%)明顯高于對照組的80%(P<0.05)，且治療組的HAMD評分和MESSS評分均低于對照組、BI評分均高于對照組(P<0.01或P<0.05)。筆者認為治神思想是針刺發揮作用的因素之一，調神針刺法治療PSD療效確切。1.1.2.2通督調神針刺法與氟西汀對比調神疏肝針法來源于天津中醫藥大學杜元灝博士淵博的中醫理論知識及多年的臨床經驗，提出五志由腦神所主，PSD的發生與腦、肝的關系密切，認為郁證的病機為腦神失調、肝失疏泄，治則為調神疏肝[17]。調神疏肝針刺法，在調神的基礎上加用了疏肝解郁的穴位，筆者認為調神疏肝針法為符合患者抑郁情緒的對癥治療，體現針灸學的優勢，調理腦神、疏肝解郁，協調患者身體的平衡，可以同時調整患者內臟的功能和情志的狀態。葉清景[18]采用調神疏肝針刺法結合氟西汀對比單純氟西汀治療PSD，觀察兩組臨床療效。治療8周后，治療組的總有效率(93.02%)明顯高于對照組的74.42%(P<0.05)，且治療組的HAMD評分、神經功能缺損評分均優于對照組(P<0.05)。提示在西藥氟西汀的基礎上聯合使用調神疏肝針刺法治療PSD臨床療效可靠，能改善患者的抑郁狀態，值得臨床推廣應用。王輝[19]采用醒腦安神解郁針法與鹽酸氟西汀膠囊對比治療PSD。治療8周后，治療組的總有效率(96.5%)明顯高于對照組的83.9%(P<0.05)，治療組在改善患者的HAMD、NIHSS和Barthel指數評分方面均明顯優于對照組(P<0.01)，且療效呈現出時效性的特點。提示醒腦安神解郁針法可以顯著改善PSD患者抑郁癥狀，促進神經功能恢復，提高患者生活質量。

　　1.2針刺與舍曲林治療PSD療效比較

　　1.2.1傳統針刺法與舍曲林對比舍曲林用于治療抑郁癥的相關癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發。舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿意后，繼續服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復發。傳統針刺療法治療PSD臨床療效與西藥舍曲林相當。陳智康等[20]采用針刺與鹽酸舍曲林片對比治療PSD，觀察兩組患者的臨床療效。治療4周后，兩組臨床療效相當，差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組HAMD總分評分較治療前均明顯下降，且治療組的HAMD評分明顯低于對照組(P<0.05)。田衛衛等[21]采用針刺結合鹽酸舍曲林對比單純鹽酸舍曲林治療PSD，觀察兩組患者的抑郁狀態、日常生活能力與神經功能缺損程度。治療8周后，治療組的總有效率(88.37%)明顯高于對照組的72.54%(P<0.05)，且治療組的HAMD評分、CSS評分和BI評分均優于對照組(P<0.01)。以上研究提示針刺療法治療PSD有顯著療效，能使患者的抑郁癥狀得到改善。

　　1.2.2特殊針刺法與舍曲林對比

　　1.2.2.1靈龜八法針刺法與舍曲林對比靈龜八法又名“奇經納卦法”，來源于古代九宮八卦學說，按照日時干支的推演作出按時取穴的一種針刺療法[22]。靈龜八法針刺法取十二經脈與奇經八脈相通的8個穴位(內關、外關、公孫、足臨泣、后溪、申脈、列缺與照海等八穴)，調和全身氣血，協調陰陽。靈龜八法針刺法治療可以明顯改善患者的抑郁狀態，并有助于患者日常生活活動能力及神經功能的康復，使本病得到有效的治療。王莉紅等[22]采用靈龜八法針刺法與舍曲林對比治療PSD。治療12周后，治療組的總有效率(77.5%)明顯高于對照組的62.5%(P<0.05)，且針刺組的HAMD評分、NIHSS評分和BI評分均優于對照組(P<0.05)。

　　1.2.2.2醒腦開竅針刺法與舍曲林對比醒腦開竅針刺法是由石學敏院士在1972年首先提出并針對中風病所采取的一種針刺手法，歷經多年豐富的臨床操作和實驗研究，已成為一套公認的具有科學性、規范性的針刺治療方法。陳婉珉等[23]采用醒腦開竅針刺法聯合舍曲林與單純舍曲林對比治療PSD。治療4周后，治療組的總有效率(93.1%)明顯高于對照組的68.97%(P<0.05)，且治療組的HAMD評分低于對照組(P<0.05)。提示醒腦開竅針刺法聯合舍曲林可有效緩解PSD患者抑郁狀態。上述研究說明針刺療法可降低PSD患者的抑郁程度，提高患者日常生活能力，進一步提高療效且安全性較好，幫助患者身心康復。

　　1.3針刺與帕羅西汀治療PSD療效比較

　　帕羅西汀用于治療抑郁癥，適合治療伴有焦慮癥的抑郁癥患者。作用比TCAs快，而且遠期療效比丙米嗪好。亦可用于原恐障礙、社交恐怖癥及強迫癥的治療。高莉等[24]采用針刺與鹽酸帕羅西汀片對比治療PSD，觀察兩組患者的臨床療效及HAMD量表評分變化。治療4周后，治療組的總有效率(91.7%)明顯高于對照組的72.2%(P<0.05)，且治療組在同一時間HAMD評分降低程度明顯優于對照組(P<0.05)。故針刺治療PSD起效時間短、療效確切，且可以有效降低患者的HAMD量表評分。筆者認為針刺與西藥帕羅西汀在療效相當甚至更優的情況下，針刺的臨床副作用小、安全性更高，故值得推廣。

　　1.4針刺與西酞普蘭治療PSD療效比較

　　西酞普蘭適用于抑郁性精神障礙(內源性及非內源性抑郁)。張力等[25]采用針刺結合草酸艾司西酞普蘭片與單純草酸艾司西酞普蘭片對比治療PSD。治療4周后，治療組的總有效率(90.7%)明顯高于對照組的74.42%(P<0.05)，且治療組的HAMD評分和Barthel評分均優于對照組(P<0.05)。本研究提示在抗抑郁藥物的基礎上加用針刺療法可降低PSD患者的抑郁程度，提高患者日常生活能力，進一步提高療效，且安全性較好。

　　2針刺與SNRIs治療PSD療效比較

　　在治療PSD的抗抑郁西藥中5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)也常常會出現，臨床代表藥物有文拉法辛(Venlafaxine，商品名:博樂欣、怡諾思)、度洛西汀(Duloxetine，商品名:奧思平)等。陳露潔等[26]采用醒神啟閉針刺法與口服度洛西汀對比治療PSD。治療4周后，HAMD評分結果可見二者效果相當，醒神啟閉針刺法能有效改善患者抑郁狀態，而且其機制可能與參與調節人體內5-HT代謝相關。顏昌昌等[27]采用針灸結合鹽酸文拉法辛緩釋片與單純口服鹽酸文拉法辛緩釋片對比治療PSD，治療5個月后，治療組的總有效率為92%，明顯高于對照組的76%(P<0.05)，且治療組的HAMD評分、NIHSS評分和BI評分均優于對照組(P<0.05)。上述研究提示針刺可以醒腦安神、活血通絡，臨床輔助治療PSD有助于緩解癥狀、改善神經功能及日常生活能力。

　　3針刺與TCAs治療PSD療效比較

　　三環類抗抑郁藥(TCAs)核心結構是中間1個七元雜環兩邊連接1個苯環構成，主要代謝為三環核氧化。TCAs曾經是首選的抗抑郁藥，但因其抗膽堿能和心血管不良反應較大、禁忌證和藥物相互作用較多和安全范圍較窄，使其臨床應用受限。TCAs主要在肝臟代謝，服用超過1d劑量的10倍時就有致命性危險，心律失常是最常見的致死原因。臨床代表藥物包括:阿米替林(阿密替林，依拉維)、丙咪嗪(米帕明)、氯米帕明(氯丙咪嗪，安拿芬尼)和多慮平(多塞平)等。

　　阿米替林用于治療各型抑郁癥或抑郁狀態。對內因性抑郁癥和更年期抑郁癥療效較好，對反應性抑郁癥及神經官能癥的抑郁狀態亦有效。范曉艷[28]采用醒腦開竅針刺法與阿米替林對比治療PSD。治療4周后，治療組的總有效率(93.3%)明顯高于對照組的80%(P<0.05)，且治療組的HAMD評分明顯優于對照組(P<0.01)。本研究提示醒腦開竅針刺法治療PSD療效優于TCA類西藥阿米替林。

　　疏肝調神針法聯合TCA類抗抑郁藥物對老年PSD患者有著顯著的臨床效果，安全性好，有指導意義，故值得推薦。湯繼芹等[29]采用疏肝調神針法結合抗抑郁藥物鹽酸阿米替林片與單純抗抑郁藥物對比治療PSD，觀察兩組的臨床療效和生活質量。治療5個月后，治療組的總有效率(88.6%)明顯高于對照組的70.4%(P<0.05)，且治療組的HAMD評分及心理功能、社會功能、軀體功能和物質生活等各項生活指標均優于對照組(P<0.05)。本研究提示疏肝調神針法治療可以提高療效，減輕TCAs的副作用，且治療成本低廉，無需高端設備，易于開展，療效確切。

　　4針刺結合中藥與西藥治療PSD療效比較

　　4.1針刺結合疏肝解郁類中藥與氟西汀對比

　　針刺結合中藥對于PSD的治療療效顯著，兩種中醫干預方法合用，既可以發揮傳統中醫的整體調節性，又可以減少西藥用量，減毒增效。中藥治療PSD的作用機理主要是疏肝理氣解郁、活血散瘀和健脾利濕。劉葉輝[30]采用針灸結合逍遙散對比氟西汀治療PSD。治療4周后，治療組的總有效率(93.33%)明顯高于對照組的70%(P<0.05)，兩組患者的HAMD評分均降低(P<0.05)，組間比較治療組優于對照組(P<0.05)。趙捷[31]采用針刺結合中藥柴胡疏肝散合六君子湯與氟西汀對比治療PSD。治療4周后，治療組的總有效率(87.5%)明顯高于對照組的75.0%(P<0.05)，且治療組的中醫證候積分、神經功能缺損評分、HAMD量表評分及改良Barthel指數評分均優于對照組(P<0.05)。孫維政等[32]采用針灸配合中藥與百憂解對比治療PSD。治療4周后，治療組的總有效率(85%)明顯高于對照組的62.5%(P<0.05)，且HAMD量表評分優于對照組(P<0.05)。上述研究均采用針灸結合疏肝解郁類中藥與SSRI類西藥氟西汀對比，結果均顯示針藥結合治療PSD療效優于SSRI類西藥，且不良反應少，值得臨床推廣應用。

　　4.2針刺結合活血化瘀類中藥與西藥對比

　　氣滯血瘀型PSD，針刺與中藥聯合可以降低患者體內的炎癥因子水平，改善抑郁程度及神經功能缺損情況。萬浩鵬等[33]采用針刺百會聯合逐瘀逍遙湯與鹽酸舍曲林片對比觀察氣滯血瘀型PSD的臨床療效。治療8周后，治療組的總有效率(90.7%)明顯高于對照組的76.2%(P<0.05)，且NIHSS評分、SDS評分、MMSE評分和BI評分均優于對照組(P<0.05)，不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。治療組的血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)水平均低于對照組。

　　在西藥或中藥的基礎上加用針刺，這種組合療法在治療PSD方面療效顯著。加速改善患者抑郁狀態，促進患者神經功能的康復，顯著提高PSD患者日常生活能力，使不良反應減少。余志輝等[34]采用針刺結合疏肝活血中藥與黛力新對比觀察PSD患者認知功能及其預后。治療8周后，治療組患者的HAMD評分、NIHSS評分、BI評分、P300潛伏期及其波幅均優于對照組(P<0.05)。故針刺與活血散瘀類中藥聯合能有效減輕PSD患者的抑郁癥狀，改善PSD患者的認知功能及其預后，提高生活質量。

　　5小結

　　卒中后抑郁病位在腦，《錦囊錄》記載:“腦為元神之府，主持五神，以調節臟腑陰陽，四肢百骸之用”。臨床表現亦為“神”的異常，竅閉神阻，神機不運。卒中后抑郁的病因病機是以氣機失暢為基礎，既可由肝氣郁結、情志不暢所致，又可由中風導致的瘀血阻絡、臟腑失調所致，二者互相影響、互為因果。治則以“開竅醒神，調神解郁，疏通經絡”為主。

　　縱觀近幾年針刺或針藥(中藥或西藥)對比西藥抗抑郁藥(鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林、氫溴酸西酞普蘭、鹽酸阿米替林及黛力新等)治療PSD的臨床研究，治療療程多為4周、8周和12周，可見針刺治療有利于提高PSD患者抑郁狀態的治療效果，且在改善PSD患者的日常生活能力、神經功能缺損和安全性等方面均優于西藥。針藥結合療效優于單純西藥，但目前針刺結合中藥對比西藥治療PSD的研究較少，兩種中醫干預方法在治療PSD方面沒有高質量的循證醫學依據，二者聯合運用的臨床療效及社會效益有待進一步研究。

　　PSD的高發期通常在腦卒中后3～6個月發生，1年內的發病率也較高，臨床應早發現、早治療[35]。在采取針刺、藥物干預措施的同時，社會各方面的幫助和心理疏導也是非常必要的。針灸治療PSD是常見的中醫臨床療法，有其獨特優勢，其能夠改善腦缺血狀態，有助于恢復腦供血[36]。而且針刺被現代研究證實有顯著臨床效果[37]。但不能將所有針刺療法看作一種干預措施而不加以區分，穴位選取和操作手法的多樣化及個性化是針刺干預的主要特點，在確定患者的治療方案時，還需要臨床醫生辨證分析，結合臨床。

　　大量臨床研究顯示針刺等中醫療法對PSD的治療極具優勢，但此方向的文獻質量普遍偏低，研究方法也存在不完善之處，盲法應用欠缺，隨機方案描述不清晰，多描述為隨機數字表法，沒有詳細具體的隨機方案描述。統計方法存在一定問題，也可能存在發表偏倚。而且多為臨床報道，缺乏嚴格的國際通用的診斷標準篩選病例。另外，文獻中的研究樣本量普遍偏小，易導致研究出現假陽性結果，觀察指標以主觀量表居多，干預措施不完全一致，觀察時間缺乏遠期療效評價等不足[9，38]。

　　今后應按隨機、對照和雙盲法的臨床醫學試驗原則，多開展大樣本、結局指標更規范和多中心研究的高質量RCT來進一步研究，以達到循證醫學的要求，同時加強遠期療效、基礎作用機理等方面的深入探索研究。此外，可以設計規范化的臨床及動物實驗研究，尋求合適的方法、合理的設計思路，全面研究卒中后抑郁的辨證論治。探討針灸治療腦卒中后抑郁的療效，為針刺及針藥結合治療PSD提供更有力的依據。