基于數據挖掘技術探討針灸治療干眼臨床應用規律

　　摘要：目的 采用數據挖掘方法探討針灸治療干眼的臨床應用規律。方法 檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(維普網)、中國學術期刊數據庫(萬方數據)、中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library 2010 年 1 月 1 日-2020 年 12 月 1 日收錄的針灸治療干眼的臨床文獻，建立文獻信息數據庫，對穴位進行描述性分析、聚類分析及關聯規則分析，歸納腧穴配伍規律。結果 共納入 264 篇臨床文獻，獲得 373 條組方，涉及腧穴 120 個、耳穴 18 個、眼針穴 8 個、頭針刺激區 2 個。足太陽膀胱經的腧穴應用頻次最高，選穴部位主要在面部，特定穴以交會穴和五輸穴為主;聚類分析得到三陰交-足三里-太沖-太溪-風池、攢竹-四白-太陽、睛明-合谷-承泣-絲竹空 3 類腧穴配伍;關聯規則分析得出攢竹→睛明、攢竹→太陽、攢竹→三陰交等 12 個強關聯腧穴組合。針刺、針刺+中藥、針刺+西藥滴眼液為主要治療方法，3 種方法對淚膜破裂時間、淚液分泌量、角膜熒光素染色評分均有一定改善作用。不良事件以針刺后皮下淤血最多。結論 針灸治療干眼常用腧穴為攢竹、睛明、太陽等，常用耳穴為肝、眼、內分泌等。治療方法以針刺或針刺配合藥物為主。

　　本文源自郭瀟聰; 楊延婷; 董小慶; 韓榕; 劉婕; 洪玨; 張丹; 馬曉芃， 中國中醫藥信息雜志 發表時間：2021-06-28

　　關鍵詞：針灸療法;干眼;臨床應用規律;數據挖掘

　　干眼為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡，可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經異常，造成眼部多種不適癥狀和/或視力功能障礙。流行病學調查顯示，干眼在全球的患病率為 5%～50%[1]，我國干眼發生率為 21%～30%，干眼患者已占眼科門診患者的 30%以上[2]。干眼的主要臨床表現為眼睛干澀，通常伴有畏光、眼癢、異物感、刺激感，也會有其他視覺癥狀，特別是視物波動感或模糊感。現代醫學多采用藥物(人工淚液、局部抗炎藥等)治療、眼瞼物理治療、手術治療等方法，存在重復給藥、遠期療效不滿意等問題。藥物長期應用的潛在副作用以及手術過程中存在的風險，一定程度上影響臨床療效和患者的接受度。近年來，針灸以其簡、便、廉、驗且不良反應少的特點，逐步被患者接受，成為臨床治療干眼的一種有效方法。本研究通過分析針灸治療干眼的臨床文獻，歸納整理其臨床應用規律，以期為臨床針灸治療干眼提供借鑒和參考。

　　1 資料與方法

　　1.1 文獻來源與檢索方法

　　采用計算機檢索和人工檢索相結合的方法，篩選 2010 年 1 月 1 日-2020 年 12 月 1 日針灸治療干眼的臨床文獻。檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(維普網)、中國學術期刊數據庫(萬方數據)、中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed)、 PubMed、Web of Science、Cochrane Library。中文檢索式為("干眼"OR"干眼癥"OR"干眼病"OR"白澀癥" OR"神水將枯"OR"角結膜干燥癥")and("針灸"OR "針刺"OR"電針"OR"針"OR"刺"OR"灸"OR"穴"OR "耳"OR"罐"OR"穴位注射"OR"穴位貼敷")，英文檢索式為("dry eye"OR"xerophthalmia"OR "keratoconjunctivitis sicca")and("acupuncture"OR"acu-press"OR"electroacupuncture"OR"needle"OR"moxibustion"OR"acupoint "OR"auricular point"OR"ear acupoint"OR"cupping")。采用主題詞、篇名或關鍵詞或摘要進行檢索。

　　1.2 納入標準

　　①針灸治療干眼的臨床文獻;②臨床診斷明確，有詳細的穴位組方、治療方法和觀察指標，病例數≥ 5 例，對干眼相關效應指標治療效果明確，并有數據支持;③針灸為主要治療方法，也可以是多種方法聯合治療中的一種。

　　1.3 排除標準

　　①重復發表的文獻(保留首次發表的文獻);②涉嫌學術不端的文獻;③針灸治療無效的文獻;④數據存在統計學誤差的文獻;⑤名醫經驗、個案報道、綜述、會議紀要、保健科普類文獻。

　　1.4 數據規范

　　①腧穴：依據《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346 -2006)[3]和《經絡腧穴學》[4]規范腧穴名稱、定位、歸經，如“人中”規范為“水溝”等;對文獻中涉及的經外奇穴查找出處，凡有記載的經外奇穴均納入統計，如“上睛明”[5]。②耳穴：依據《耳穴名稱與定位》(WFAS STANDARD 002：2013)[6]和《刺法灸法學》[7]規范耳穴名稱、定位，如“零點”規范為“耳中”，“目 1”規范為“屏間前”等。③眼針穴、頭針刺激區：依據《針灸技術操作規范 第 15 部分：眼針》(GB/T 21709.15-2009)[8]、《頭針技術操作規范》(WFAS STANDARD 004：2013)[9]和《刺法灸法學》[7] 規范眼針穴、頭針刺激區的名稱、定位，如頭針刺激區“枕上中線”規范為“枕上正中線”等。

　　1.5 數據處理與分析

　　根據納入排除標準篩選文獻，提取基本信息，包括作者、題名、時間、針灸組方、治療方法、主觀和客觀效應指標、不良事件等，依次錄入 Microsoft Excel 2019 軟件，建立文獻信息數據庫。提取文獻中的組方，整理成組方數據庫，涉及多條組方則分別記錄組方內容。穴位去重、規范后建立穴位數據庫，進行頻次、歸經、特定穴、分布部位等統計學描述。采用 SPSS26.0 軟件和 SPSS Modeler 18.0 軟件分別進行聚類分析和關聯規則分析。

　　篩選淚膜破裂時間(tear break-up time，TBUT)、淚液分泌量(Schirmer Ⅰ test，SIT)、角膜熒光素染色評分(cornea fluorescein staining，CFS)治療前后數據完整的文獻，分析不同治療方法的干預效果。符合正態分布的數據用— x±s 形式表示，不符合正態分布的數據用 M(P25，P75)表示，對符合正態分布且方差齊的計量資料采用配對 t 檢驗進行組內比較，不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗中的配對樣本 Wilcoxon 符號秩和檢驗進行組內比較。

　　2 結果

　　2.1 檢索結果

　　共納入 264 篇文獻，獲得 373 條組方。涉及 120 個腧穴，其中十四經穴 99 個、經外奇穴 20 個、阿是穴 1 個;另有耳穴 18 個，眼針穴 8 個，頭針刺激區 2 個。

　　2.2 穴位分析

　　2.2.1 腧穴歸經

　　99 個十四經腧穴共使用 2 714 次，占腧穴總頻次的 87.13%。十四經穴歸經見表 1。其中足太陽膀胱經腧穴頻次最高，其次是足陽明胃經、足少陽膽經，三經腧穴共使用 1 493 次，占十四經穴使用總頻次的 55.01%。三經腧穴的數量亦位于十四經前列。

　　2.2.2 常用穴位

　　373 條組方共使用腧穴 3 115 次，耳穴 138 次，眼針穴 46 次，頭針刺激區 5 次。使用頻次>100 的腧穴共 12 個，共使用 2 077 次，占腧穴總頻次的 66.68%，見表 2。應用頻次>10 的耳穴共 8 個，共使用 114 次，占耳穴總頻次的 82.61%，見表 3。眼針穴和頭針刺激區應用數量較少，應用頻次>5 的眼針穴有 4 個，分別為上焦、肝、脾、腎;頭針刺激區應用頻次最高的為枕上旁線。

　　2.2.3 特定穴

　　將十四經穴根據特定穴分類進行劃分，結果見表 4。交會穴總頻次和腧穴數最多，其次是五輸穴。

　　2.2.4 腧穴部位分布

　　除阿是穴外，119 個腧穴共使用 3 114 次，部位分布見表 5。面部腧穴使用頻次最高，其次是四肢部和頭部，三者占總頻次的 90.95%。四肢部腧穴數量最多，其次是面部，兩者占腧穴總數的 57.14%。

　　2.2.5 腧穴聚類分析

　　采用 SPSS26.0 軟件對頻次>100 的腧穴進行聚類分析。最小聚類數 5，最大聚類數 10，組間連接法，運用 Pearson 相關性對區間進行測量，結果見圖 1。可將腧穴分為 3 類：三陰交-足三里-太沖-太溪-風池，攢竹-四白-太陽，睛明-合谷-承泣-絲竹空。

　　2.2.6 腧穴關聯規則分析

　　采用 SPSS Modeler 18.0 軟件的 Apriori 算法對頻次>100 的腧穴進行關聯規則分析，找出頻繁腧穴項集，由頻繁腧穴項集產生腧穴強關聯規則。支持度表示同時包含 A 和 B 的項集在總項集中出現的概率，置信度表示同時包含 A 和 B 的項集占包含 A 項集的概率。提升度表示“包含 A 的項集中同時包含 B 的項集的比例”與“包含 B 的項集的比例”的比值。提升度反映關聯規則中 A 與 B 的相關性，提升度>1 且越高表明正相關性越高，提升度<1 且越低表明負相關性越高，提升度=1 表明沒有相關性。設置支持度為 35%、置信度為 80%、最大前項數 2，結果見圖 2、表 6。得出攢竹→睛明、攢竹→太陽、攢竹→三陰交等 12 個強關聯規則。

　　2.3 治療方法

　　采用 1 種治療方法的文獻 88 篇，2 種治療方法的文獻 123 篇，3 種治療方法的文獻 40 篇，4 種治療方法的文獻 11 篇，5 種治療方法的文獻 2 篇。共獲得 10 種單項治療方法，64 種組合治療方法。單純應用針刺(71 篇)的臨床研究文獻數量最多，其次是針刺+中藥(40 篇)，針刺+西藥滴眼液(32 篇)，三者總頻次占全部研究的 54.17%。

　　2.4 對效應指標的影響

　　264 篇文獻中，143 篇文獻參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]自擬眼部癥狀、體征積分，57 篇文獻參考《中醫眼科病證診斷療效標準》(ZY/T001.5 -94)[11]自擬干眼療效評分，但缺乏公認性。均采用客觀指標進行治療前后統計學分析，其中應用較多的是 SⅠT(242 篇)、TBUT(234 篇)、CFS(152 篇)。分別對不同方法治療前后 TBUT、SⅠT、CFS 進行統計分析，結果見表 7～表 9。針刺、針刺+中藥、針刺+西藥滴眼液治療前后比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明 3 種治療方法對 TBUT、SⅠT、CFS 均有一定改善作用。

　　2.5 安全性分析

　　264 篇文獻共涉及患者 13 454 例，其中 28 篇文獻報道了不良事件，共 35 例患者，不良事件分別為針刺后皮下淤血(14 例)、人工淚液過敏(4 例)、針刺后刺痛感(4 例)、針刺后惡心(4 例)、針刺后腹瀉(2 例)、針刺后干澀(2 例)、針刺后嘔吐(1 例)、磁珠導致耳部皮膚破損(1 例)、針刺后眼癢(1 例)、針具過敏(1 例)、暈針(1 例)。其中由針刺導致的不良事件共 29 例，占不良事件總數的 82.86%。

　　3 討論

　　干眼屬中醫學“白澀癥”“干澀昏花”“神水將枯” 等范疇，諸多醫籍記載了該病的臨床表現。《審視瑤函•卷三•白痛》首次提出“白澀癥”之名，“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀„„”。《證治準繩•七竅門上》曰：“視珠外神水干澀而不瑩潤，最不好識，雖形于言不能妙其狀。”《靈樞•五癃津液別》有“五臟六腑之津液，盡上滲于目„„”，說明眼與五臟六腑關系密切。《素問•宣明五氣篇》曰：“五臟化液„„肝為淚。”《諸病源候論•卷之二十八•目病諸候》曰：“目，肝之外候也，臟腑之精華，宗脈之所聚，上液之道。”干眼病位在眼，與肝聯系緊密。肝寄相火，主升主動，肝火上炎可致眼目干澀。肝屬木，從五行生克角度來看，水生木，腎水不足則肝木失養，故而淚液生成不足，目失濡潤而干澀。脾為后天之本，氣血化生之源，脾氣健運則水津四布;肺為水之上源，通調水道，主行水，肺氣宣降則全身津液輸布代謝如常。脾肺健運則津液輸布暢通，眼目滋養，方可視物。故干眼與肝、腎、脾、胃、肺關系密切。

　　本研究納入針灸治療干眼的臨床文獻 264 篇，得到常用腧穴 12 個，分別為攢竹、睛明、太陽、三陰交、風池、絲竹空、合谷、四白、太沖、承泣、足三里、太溪。其中攢竹、睛明、太陽、絲竹空、四白、承泣為眼周穴，也是臨床治療眼病常用的效穴。現代研究表明，刺激眼周穴可使眼周局部毛細血管出現擴張，增加眼周血液供應[12];針刺眼周穴位可以顯著增加淚液分泌[13]，在即刻效應方面，針刺療效優于人工淚液[14]。三陰交為足太陰經脾經穴，是脾經、腎經、肝經的交會穴，該穴可調三陰經之氣血，既能滋陰又能利水化濕，具有補脾益血、調肝補腎功效[15];足三里為足陽明胃經合穴，善補脾胃，調臟腑，滋后天生化之源;風池、合谷均為治療頭面五官的要穴，具有疏風散邪、理氣活血、改善眼部血液循環的作用[16];太沖為足厥陰肝經原穴，針刺該穴可行氣明目、疏調目筋[17];太溪為足少陰腎經原穴，針刺該穴可滋陰益腎、生津潤目。上述穴位均為治療干眼的重要腧穴。

　　耳廓與人體各部存在著聯系，軀體和內臟疾病可在耳廓一定部位出現壓痛、變色，以及組織形態學與電學特征性方面的改變[18]。本研究結果表明，耳穴療法是治療干眼的常用方法，常用耳穴分別為肝、眼、內分泌、脾、腎、屏間前、屏間后、神門。耳與臟腑、經絡關系密切，《靈樞•口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也。”耳廓具有豐富的神經、血管分布，軀體神經、交感神經、迷走神經等在耳廓相互吻合、重疊形成神經叢。刺激耳穴可調節身體機能，疏通眼部經絡，從而加速眼部血液循環，增加眼部氣血的濡養，進而改善干澀癥狀[19]。屏間前、屏間后又稱目 1、目 2，與眼都對應眼區，遵循耳穴療法中的按相應部位取穴的原則，進行按壓可開竅明目[20];肝、脾、腎遵循按臟象辨證取穴的原則，三穴具有補益臟腑、調暢氣血的作用;內分泌、神門遵循按現代醫學理論取穴的原則，淚液分泌受內分泌的調節，選擇內分泌穴可直接起到治療作用[21]，神門穴可調節大腦皮質興奮與抑制過程，有鎮靜、鎮痛、抗過敏、消炎等功能[22]，可緩解干眼患者的焦慮、緊張、抑郁情緒。刺激以上穴位可改善內機體分泌，調節自主神經功能[23]。

　　針灸臨床治療干眼的取穴涉及十二正經及任督二脈，以面部取穴為主，配合四肢部穴位;善用特定穴，尤其是交會穴和五輸穴。特定穴主治規律強，運用范圍廣，不僅具備一般腧穴的主治特性，還具有特殊的治療作用，同時精氣匯聚更為集中[24]。交會穴的特點在于加強經脈與經脈、經脈與腧穴之間的聯系，使經絡系統更加完善，針刺后可以達到以一穴調諸經的作用[25]。五輸穴不僅有五行屬性及經脈歸屬，還可治療所屬經脈所行遠部諸疾。十四經中，足太陽膀胱經腧穴使用頻次最高，其次是足陽明胃經、足少陽膽經。足太陽膀胱經“起于目內眥”，循行中通過目系;足陽明胃經起于鼻旁迎香穴，上行過目內眥于足太陽膀胱經交會;足少陽膽經“起于目銳眥„„其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”;足陽明胃經經別和足少陽膽經經別均聯系于目系。依據三者經脈循行，取 3 條經脈的穴位充分體現了“經脈所過，主治所及”的治療規律。聚類分析得到 3 類具有代表性的腧穴配伍：三陰交-足三里-太沖-太溪-風池，攢竹-四白-太陽，睛明-合谷-承泣—絲竹空。關聯規則分析得到攢竹→睛明、攢竹→太陽、攢竹→三陰交等 12 個強關聯腧穴組合。聚類分析和關聯規則分析結果為針灸治療干眼提供了強關聯配伍穴組，對指導臨床應用具有重要意義。

　　對針刺、針刺+中藥、針刺+西藥滴眼液治療前后 TBUT、SⅠT、CFS 進行分析發現，3 種治療方法對干眼患者 TBUT、SⅠT、CFS 均有一定的改善作用。一項有關針刺治療典型干眼的系統評價及薈萃分析的研究表明，針刺在改善 TBUT、SⅠT、CFS 等方面優于單獨使用人工淚液，針刺聯合人工淚液治療在改善 TBUT 和 SⅠT 方面也比單獨使用人工淚液的效果更好[26]。研究表明，針刺通過影響眼表蛋白如乳鐵蛋白、黏蛋白等表達，提高淚膜穩定性[27];通過改善淚液功能單位的組織形態，平衡淚膜穩態[28];通過影響神經調節，有效興奮副交感神經的活動，增加淚腺組織中血管活性腸肽、乙酰膽堿的含量[29]，提高淚液分泌量;可能通過調控眼表免疫相關細胞因子的表達抑制免疫炎癥反應[30]，改善干眼患者體征。本研究顯示，針刺治療存在一定的不良事件，提示相關臨床研究應注意針刺異常情況的預防與處理。

　　本研究通過數據挖掘對針灸治療干眼的臨床應用規律進行分析和總結，可為針灸治療干眼臨床研究提供借鑒和參考。