1循證醫學在中醫教學實踐中的應用現狀

但是根據現在的情況看來，這項工作還有待加強。中國循證醫學中心李廷謙對中醫、中西醫結合類13種核心雜志進行調查發現，從1980年回顧性查閱至1998年為止，手檢13種期刊的臨床試驗32939篇論文中，屬RCT（隨機對照實驗）者3312篇，占10.06%，為數較少，其中以《中國中西醫結合雜志》最多，占24.24%，最低者僅占4.03%。在32939篇論文中符合臨床對照試驗（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中國中西醫結合雜志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分雜志論文質量較低，真正符合RCT者數量有限。除此以外，循證人才的缺乏和循證理念的薄弱也是我國中醫學循證的現狀，雖然曾有大批人才被派往國外學習循證理念，但是他們大多以臨床西醫學為主，中醫學人才并不多，這直接導致了中醫領域循證人才缺乏或質量不高，進一步影響了中醫的創新發展。

2將循證醫學應用于中醫教學實踐的思考與途徑

2.1對中醫學循證的思考

中醫學與西方醫學大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學科，但是有著完全不同的理論體系。中醫學建立于臨床經驗之上，而后有理論；西方醫學建立于自然科學，理論先于實踐。而循證醫學興起于西方，是西方醫學對其基礎———自然科學的尊敬；中醫學里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫學本身存在著一定的先驗性。所以從循證醫學被引入國內以來，中醫學界對中醫學能否循證就一直存在著爭議。很多中醫專家認為，循證醫學就是要完全摒棄醫生的個人經驗而遵循所謂的經過多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗所獲得的證據循證，因而不適合中醫。相對于西醫來說，中醫師更加重視經驗在治療中的作用，原因是中醫強調辨證論治而輕視現代檢查技術，這就要求醫者具備豐富的臨床經驗。另一方面，循證醫學的核心是證據，但是中醫領域的研究成果、文獻數量有限、質量也并不高，故而容易出現無證可循的尷尬場面。這些原因讓很多人認為中醫根本無法循證。但是循證醫學更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識堆積起來的學科，也不僅僅是一些技巧性的內容，而是要求醫生在醫療過程中具備這樣一種思維：根據醫生的經驗和醫學文獻，尋找最佳的證據，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經驗醫學，而是提高了證據的可信性。中醫作為經驗醫學的代表，從來都是重視證據的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫學所循的證，部分來自經典古籍，部分來自古時的醫家醫案，甚至有些屬于“祖傳秘方”。這些治療方法對一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經過系統的多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗檢驗，所以這樣的“證據”在現代社會并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫想要適應時代生存發展，只有通過提升自己證據的“可信度”。這就要求我們在前人留下的豐富素材的基礎上，繼往開來，不斷創新，在中醫的教育實踐領域提出適應時代的新的循證觀念和循證方案。

2.2如何將循證醫學應用于中醫的教育實踐

2.2.1培養中醫學生的循證思維

以前的中醫教育傳承，大多是學徒制，經驗教學遠遠超過了理論教學，更不用提科學研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫學院，中醫教育進入了正規教育的時代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫的特殊性，導致我國這些年來培養的中醫藥人才專業水平普遍不高，中醫行業也青黃不接。循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。如果培養不出一批具有循證思維的高素質中醫師，那么我們將永遠在中醫學循證之路上原地踏步。我國循證醫學的教育現狀并不樂觀，很多醫學院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學與學期末考試的階段，這導致很多醫學生的循證觀念還只是簡單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結合。循證醫學并非一門知識性的學科，它的教學必須和臨床實踐緊密結合起來，才能真正培養出具有循證思維的中醫生。教學不必局限在課堂，而應該拓展到臨床上，并鼓勵學生積極參與。具體的說，可以在學生完成基本的教材學習后，通過見習的方式學習臨床醫生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學生自己對某些文獻做出“循證價值”的評價，這樣更能訓練學生的循證思維。

2.2.2循證觀念與辨證施治相結合

中醫學要適應時代的發展，就必須提出新的中醫循證觀念。但是由于中醫學與基于循證理念上的西方醫學是不同的兩個學科，其理論也有著極大的差異，所以在中醫學循證之路上，中醫的精華思想不能拋棄，而應該在繼承中醫核心思想的基礎上，將中醫里的循證元素盡可能的發揮出來。中醫理論體系的特點是整體觀念和辨證論治。整體觀念更偏向于理念，需要在治療疾病或預防保健過程中體現出這種理念。辨證論治，是運用中醫學理論辨析有關疾病的資料以確立證候，論證其治則治法方藥并付諸實施的思維和實踐過程。中醫的循證，其實應該是辨證論治的升級。千百年來，中醫學所循的證，以中醫經典、名家醫案為主，這些文獻資料都是中醫體系中的重要組成部分，除了部分存在極端迷信或玄乎的資料外，其他精華部分都可以作為指導中醫師治療疾病的證據。但是這些證據中部分證據可能因為時間的推移，其中的治法已經不能適應時代的要求，所以我們在搜集當代證據方面也需要努力。獲得臨床科研所取得的最佳證據，就要應用臨床流行病學的研究方法和循證醫學的研究方法，即臨床研究要采用多中心、大樣本的前瞻性隨機對照實驗。基于當代的流行病學統計的資料與文獻，說服力要遠遠強于古代個別醫家的醫案。

作者：王娟 譚玖清 余雨 唐成林 黃思琴 單位：重慶醫科大學第五臨床學院神經內科 重慶醫科大學中醫藥學院針推教研室