１資料與方法

１．１一般資料

選取本院神經外科監護室２０１１年５月—２０１２年５月收治的高血壓腦出血昏迷病人６０例，男４１例，女１９例，入選病例均無肺部疾患史。根據隨機數表法隨機分為兩組，兩組病人一般資料及格拉斯哥昏迷評分（ＧＣＳ）差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。

１．２．１干預方法

入院后采用低流量吸氧、脫水、抗感染、鼻飼、２ｈ翻身叩背１次等常規治療護理措施。每日給予３次口腔護理，口腔護理溶液均采用口泰液。對照組采用傳統的口腔護理方法，使用無菌鉗夾緊浸濕的棉球，無菌鑷子協助擰棉球至不滴水，按牙齒左外側面→右外側面→左上內側面→左上咬合面→左下內側面→左下咬合面→左側頰部→右上內側面→右上咬合面→右下內側面→右下咬合面→右側頰部→舌面→硬腭的順序擦拭。研究組采用臨床上常規使用的紗布，使用無菌鉗與無菌鑷子將浸濕的紗布擰至不滴水，將紗布打開成約５ｃｍ×２０ｃｍ長方形，無菌鑷和無菌鉗各夾住紗布的兩端，然后閉合無菌鉗端夾緊紗布，右手持無菌鉗纏繞紗布至鉗端完全包裹（剩余的紗布由無菌鑷夾著留在口腔外面）后按上述步驟進行擦拭。每擦拭好一個面可以繼續纏繞紗布直至整塊紗布完全纏繞至無菌鉗，再更換新的紗布。

１．２．２評價方法

兩組病人均于口腔護理后立即比較口腔清潔度，并在第７天最后１次口腔護理后觀察其口腔細菌培養、口腔潰瘍發生率和兩周后病人肺部感染等情況。①對病人進行口腔護理１周后，在第７天最后１次口腔護理后用無菌長棉簽擦拭病人口腔兩側面頰部黏膜及兩側下后牙咬合面、上腭及舌苔，標本立即送檢行細菌定性檢查。②評價口腔清潔度的標準：由３名科室內工作５年以上護士進行評估。口腔無異味，口腔黏膜紅潤，無附著物，無黏液，牙齒表面光潔，無舌苔，牙間隙無殘留物，為清潔的標準。③口腔潰瘍評價標準：初起時病人口腔黏膜是一些很細小的紅點，后逐漸擴大為直徑２ｍｍ～３ｍｍ或更大的淺潰瘍，潰瘍微微凹陷，表面有一層淡黃色的假膜覆蓋著，潰瘍周圍的黏膜由于充血而呈紅暈狀。④病人每周行痰培養及肺部攝片檢查，并根據痰培養結果及胸片結果判定是否發生肺部感染。

２討論

２．１良好的口腔護理對于昏迷病人的重要性

口腔護理是臨床護理中最基礎也是非常重要的護理技術，對維持口腔清潔、改變口腔環境、防止微生物過度繁殖等具有重要的臨床意義。由于腦出血昏迷病人都是采用鼻飼進行營養支持，病人不能正常地經口進食，口腔分泌物減少，口腔黏膜干燥等，使口腔的正常功能受到一定的損害。在實際的臨床工作中對昏迷病人實施傳統的口腔護理方法，很難達到徹底清潔口腔的目的。口腔內溫暖濕潤的環境為細菌的生長創造了良好的條件，正常情況下機體可以通過唾液的分泌、良好的口腔衛生習慣來保持口腔處于一個健康的狀態。然而當機體受到創傷后，隨著免疫功能的下降，細菌的侵襲就需要相應的護理措施來中止。研究表明良好的口腔護理可以減少病人口腔內細菌的感染及其繁殖，。每一種疾病的治療都離不開對并發癥的預防及治療，并發癥也成為臨床治療疾病的難題。腦出血昏迷病人的并發癥多而且重，作為護士也應該為如何減少病人的并發癥貢獻自己的力量。本研究結果顯示：研究組口腔潰瘍及肺部感染的發生率明顯低于對照組，研究組口腔潰瘍發生率僅為１０．０％，對照組高達３３．０％，差異有統計學意義；肺部感染率研究組為２６．７％，對照組為５６．７％，差異有統計學意義。證明有效的口腔護理可以減少病人口腔潰瘍及肺部感染的發生率。同時也有研究證明了良好的口腔護理對病人口腔真菌感染及口臭的預防均具有重要意義。

２．２采用紗布行口腔護理的優勢

棉球作為傳統的口腔護理方法在臨床上仍被廣泛應用。但是昏迷病人不能配合護士的操作，護士只能憑自己感覺，按照傳統的步驟進行操作。由于棉球的接觸面比較小，且浸液體后棉球的摩擦力也不如紗布好，同時昏迷病人又不配合操作，棉球包裹血管鉗前段的面積較小很容易損傷病人的牙齦。老年病人牙齒受損比較常見，在使用棉球進行擦拭過程中，受損牙齒容易牽拉出棉球的棉絮，使其滯留在口腔內，不易發現。用紗布進行口腔護理時，整個血管鉗端被紗布包裹，紗布的摩擦力比棉球要大得多，接觸面也比棉球要大，尤其是在擦拭病人上顎及舌苔時紗布的優勢明顯大于棉球。本研究中采用紗布進行口腔護理，起到了一定的療效。本研究表明，使用棉球進行口腔護理時病人口腔的清潔度滿意率明顯不如紗布，紗布進行口腔護理時，清潔度滿意情況可達到８６．７％，而棉球僅為４０．０％。所以應用紗布可提高病人的舒適度，同時減少病人因口腔問題引起的其他并發癥。

２．３采用紗布行口腔護理的注意事項

２．３．１保證病人口腔黏膜的完整性

在張口器打開病人口腔后，要借助手電筒仔細觀察病人口腔內部的情況，尤其是口腔黏膜的完整性、有無出血點、白色斑點、病人的牙齦情況等。如果病人口腔黏膜出現破損，應避免紗布與破損面的接觸，因摩擦而使破損面擴大，造成病人不適或引起口腔感染。

２．３．２因人而異，選擇合理的口腔護理方法

每個病人都是一個獨立的個體，所以每個人的口腔情況及對各種口腔護理的方法耐受也不同，護理人員應根據病人的具體情況，來制定合理的口腔護理方法，如口腔護理液的選擇，紗布和棉球相結合的護理方法等，并根據病人的病情變化而適時改變。

２．３．３注意操作力度，避免引起病人不適

采用紗布行口腔護理時，張口器的使用應尤其注意，打開的最大幅度應為不引起病人不適為宜，如病人出現嗆咳、惡心等，應立即停止操作；在擦拭舌根、后上顎、后上下內側面應適當減輕操作的力度，避免刺激病人，引起不必要的反應。口腔護理是臨床治療中的一個基礎而重要的環節，要求護理人員不僅要有高度的責任心，還應具備扎實的理論基礎和應變能力。比如當血管鉗上纏繞一定的紗布時，不能強行將血管鉗伸進病人口腔進行盲目擦拭，避免引起不良后果。如何判斷病人的耐受程度，判斷病人口腔內部是否已擦拭干凈，是否還有分泌物遺留在口腔，都時刻考驗著護理人員。這就要求護理人員在平時的臨床護理中應該具有敏銳的觀察力，豐富的臨床經驗，并不斷加強理論知識及新技術的學習，以提高自身各方面的能力，更好地為病人服務。

３小結

腦出血昏迷病人大多口腔的自潔能力較差，唾液的分泌減少，造成口腔黏膜干燥，影響病人的口腔內環境，使病人口腔異味嚴重；且病人腦出血昏迷后一般病程都比較長，口腔的并發癥難以避免。使用紗布行有效的口腔護理可以更加徹底地清除病人口腔內的定植細菌，促進病人口腔內環境的穩定，增加病人口腔清潔度，增加病人口腔舒適，保證口腔黏膜濕潤，減少病人肺部感染等并發癥的發生。護理人員應認識到口腔護理對腦出血昏迷病人的重要性，加強口腔護理，以減少病人的并發癥，使病人能夠早日康復。

作者：徐梅華 章左艷 吳瑛 嚴玉麗 單位：上海交通大學附屬第六人民醫院